Nazwy alternatywne
Nazwa historyczna: „męski odpowiednik zespołu Turnera”.
Częstość występowania
Częstość występowania Zespołu Noonan (ZN) wynosi 1:1000 – 1:2500 wśród żywo urodzonych dzieci, niezależnie od płci. Sprawia to, że zespół jest jedną z najczęstszych chorób spowodowanych mutacją pojedynczego genu. W przypadkach o łagodniejszym, mało charakterystycznym przebiegu bez niskorosłości czy wad serca jest zazwyczaj nierozpoznawany, dlatego uważa się, że częstość występowania ZN jest niedoszacowana. Wiele dzieci z ZN ma łagodnie wyrażone cechy fenotypowe. Niektóre badania wykazały, że ZN występuje dwukrotnie częściej u chłopców niż u dziewczynek, zwłaszcza gdy dominującym objawem jest niskorosłość. Wady serca występują z podobną częstością u obu płci.
Podłoże genetyczne
Zespół Noonan jest dziedziczony autosomalnie dominująco, oznacza to, że wystarczy jedna zmutowana kopia genu, aby wystąpiły objawy.
Pierwszym genem, który został zdefiniowany jako przyczyna ZN był gen PTPN11 znajdujący się na chromosomie 12 w regionie 12q24.1. Mutację tego genu stwierdza się u 33 do 60% chorych, których objawy kliniczne wskazują na rozpoznanie ZN. Mniej niż połowa z nich są to przypadki rodzinne (sytuacja w której kolejne pokolenia dziedziczą zmutowany gen od jednego z rodziców).
Gen PTPN11 koduje białko – fosfatazę tyrozynową typu 11, która występuje we wszystkich komórkach ciała, ale w zależności od tkanki jej działanie i aktywność są zróżnicowane. W komórkach białko kodowane przez gen PTPN11 jest wielofunkcyjne, wpływa na rożne zadania komórki, przekazuje sygnały między poszczególnymi elementami, oddziałuje z wieloma innymi białkami. W życiu płodowym fosfataza tyrozynowa bierze udział w tworzeniu kończyn, powstawaniu zastawek serca, zwłaszcza zastawki półksiężycowatej pnia płucnego oraz w powstawaniu składników krwi. Mutacje genu PTPN11 powodują, że fosfataza tyrozynowa jest nadaktywna, tzn. wykazuje działanie mimo braku sygnału, który w przypadku prawidłowo zbudowanego białka jest konieczny do jego aktywacji. Wielofunkcyjność fosfatazy tyrozynowej powoduje, że u każdego chorego, u którego wykryto mutację PTPN11 obraz choroby jest różny, mimo, że niektóre charakterystyczne cechy Zespołu Noonan występują u zdecydowanej większości chorych. Na objawy kliniczne, które występują u chorych z ZN mają wpływ także inne czynniki genetyczne i środowiskowe, dlatego obraz choroby jest zróżnicowany. Mutację genu PTPN11 wykryto również u ludzi zdrowych lub z anomaliami, które nie spełniają kryterium zespołu Noonan.
Zidentyfikowano również inne geny, których mutacje są odpowiedzialna za występowanie objawów charakterystycznych dla zespołu Noonan, są to:
• RAF1 – lokalizacja 3p25.2
• KRAS – lokalizacja 12p12.1
• SOS1 – lokalizacja 2p22-p21
• BRAF – lokalizacja 7q34
• CBL (Cas-Br-M) – lokalizacja 11q23.3
• KAT6B – lokalizacja 10q22.2
• NF1 – lokalizacja 17q11.2
• NRAS – lokalizacja 1p13.2
Uważa się, że mutacja genu RAF1 występuje u 20% chorych, a genów KRAS i SOS1 u 10%, u których nie wykazano mutacji genu PTPN11. Mutacje większości z podanych genów są odpowiedzialne za więcej niż jedną chorobę, dlatego wykazanie mutacji w którejkolwiek z wymienionych lokalizacji nie poparte odpowiednim obrazem klinicznym nie upoważnia do rozpoznania zespołu Noonan.
Badania genetyczne
Badania genetyczne w kierunku Zespołu Noonan są możliwe do wykonania w kilku ośrodkach w Polsce:
• Instytut Matki i Dziecka w Warszawie (badania w kierunku mutacji genów: PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS)
• Poradnia Genetyczna, Zakład Genetyki Medycznej, Instytut-Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie (geny: PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS)
• NZOZ Centrum Genetyki Medycznej Genesis w Poznaniu w kierunku mutacji genu PTPN11
• NZOZ Genomed w Warszawie (geny: PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS)
W państwach europejskich funkcjonuje wiele ośrodków, które umożliwiają przeprowadzenie badań w kierunku zespołu Noonan.
Opis kliniczny i przebieg choroby
Noworodki i niemowlęta
Dzieci z Zespołem Noonan w większości przypadków rodzą się z ciąż o niepowikłanym przebiegu, z prawidłową długością i masą ciała. Niektóre zaburzenia charakterystyczne dla zespołu Noonan mogą zostać wykryte już w czasie życia płodowego poprzez badanie USG. Należą do nich niektóre wady serca i zaburzenia limfatyczne.
1. Wady serca są jedną z charakterystycznych cech zespołu Noonan. Objawy kliniczne zaburzeń pracy serca ujawniają się najczęściej dopiero w dzieciństwie.
2. Wady limfatyczne występują u co piątego dziecka z ZN. Spowodowane są najprawdopodobniej nieprawidłowym powstawaniem naczyń limfatycznych w życiu płodowym. Do najczęstszych należą:
• wielowodzie, czyli nadmiar wód płodowych, w których dojrzewa płód w macicy
• wodobrzusze, czyli nadmiar płynu w jamie brzusznej
• uogólniony obrzęk ciała płodu bądź noworodka
• obrzęk limfatyczny szyi
• obrzęk kończyn, narządów płciowych zewnętrznych (głownie moszny i warg sromowych większych), skalpu, czyli skóry pokrywającej czaszkę
• krwawienia do jamy opłucnej, która otacza płuca lub do osierdzia, w którym znajduję się serce
Obrzęki występujące u nowonarodzonego dziecka powodują wzrost masy jego ciała. Obrzęki i inne zaburzenia najczęściej ustępują samoistnie. Najdłużej, bo przez ok. 12 miesięcy, utrzymują się twarde obrzęki dłoni i stóp.
3. Cechy dysmorficzne, są to małe anomalie w budowie, które nie powodują zaburzeń w rozwoju i funkcjonowaniu. W przypadku noworodków z ZN cechy te są najczęściej słabo wyrażone, często na tyle łagodne, że nie budzą niepokoju rodziców ani lekarzy pierwszego kontaktu. Należą do nich:
• duża mózgoczaszka (część czaszki pokrywająca mózg) w porównaniu do twarzoczaszki
• nisko osadzone, zrotowane ku tyłowi uszy
• hiperteloryzm, czyli za duża odległość między źrenicami
• opadające powieki
• skośnie ku dołowi ustawione szpary powiekowe
• duże oczy, sprawiające wrażenie wytrzeszczu
• nos z szeroką podstawą i bulwiastym końcem
• krótka, szeroka, płetwista szyja, czyli posiadająca fałdy skórne umiejscowione po obu jej bokach
• szeroko rozstawione brodawki sutkowe
4. Zaburzenia karmienia są częstym objawem występującym u noworodków dotkniętych ZN. U ponad połowy występują przejściowe trudności w karmieniu, które spowodowane są najprawdopodobniej zaburzeniami ssania oraz wymioty o nieustalonej dotychczas etiologii. Zaburzenia te ustępują najczęściej samoistnie, ale mogą utrzymywać się nawet 18 miesięcy. Problemy związane z karmieniem mogą doprowadzić do gorszego przybierania na wadze i mniejszych przyrostów ciała.
5. U chłopców z ZN często występuje jednostronne lub obustronne wnętrostwo, czyli niezstąpienie jądra do moszny z jamy brzusznej.
6. U 5% noworodków występuje wodogłowie, czyli wytwarzanie w nadmiarze płynu mózgowo-rdzeniowego. W cięższych przypadkach może ujawniać się jako nieproporcjonalne powiększenie mózgoczaszki względem twarzoczaszki.
7. U noworodków można zaobserwować hipotonię, czyli zmniejszone napięcie mięśniowe.
Dzieci i młodzież
Średnia wieku pacjentów, u których ZN jest diagnozowany wynosi 9 lat. Okres szkolny jest momentem, w którym cechy dysmorficzne nabierają kształtu najbardziej charakterystycznego dla tego zespołu. W tym czasie dochodzi również do rozwinięcia klinicznych objawów charakterystycznych dla wrodzonych wad serca, a wraz z rozwojem dziecka możemy obserwować jego zaburzenia w wzrastaniu i kształtowaniu szkieletu.
1. Cechy dysmorficzne w wieku dziecięcym nabierają typowego dla zespołu Noonan obrazu. Możemy do nich zaliczyć następujące zaburzenia:
• głowa wydaje się być duża, mimo że zazwyczaj jej obwód osiąga wartości średnie dla wieku i płci, czaszka ma kształt wieżowaty (jest węższa w wymiarze mierzonym między skroniami w porównaniu do innych wymiarów czaszki)
• u starszych dzieci i dorosłych twarz się wydłuża, a szpiczasta bródka powoduje, że twarz staje się trójkątna
• opadające powieki w jednym lub obu oczach, skośnie ku dołowi ustawione szpary powiek i nadmiar skóry nad oczami powoduje, że twarz ma smutny wyraz
• dziecko z ZN ma zmniejszoną mimikę twarzy, co może potęgować wrażenie „zasmuconej miny”
• oczy rozstawione są zazwyczaj szerzej niż prawidłowo (cecha ta nosi nazwę hiperteloryzmu)
• koniec nosa jest bulwiasty, a jego nasada płaska
• czoło jest zazwyczaj wysokie
• występują wady zgryzu i wysokie podniebienie
• wraz z wiekiem wydłuża się szyja, dzięki czemu łatwiej można zaobserwować jej płetwistość (szyja z dodatkowymi fałdami skóry po bokach)
• włosy z rzadkich i słabych stają się grube, kręcone i wełniaste
• linia włosów znajduje się nisko na karku
• na dłoniach może wystąpić pojedyncza bruzda poprzeczna
• sutki rozstawione są w większej odległości niż u rówieśników
Cechy dysmorficzne, które są stałym elementem wyglądu i nie ulegają zmianom wraz z wiekiem:
• nisko osadzone uszy z dużym obrąbkiem
• brwi o ostrym łuku
• jasnoniebieskie lub jasnozielone tęczówki, które mają barwę jaśniejszą niż można by było się spodziewać na podstawie koloru oczu rodziców
2. Rozwój psychoruchowy u dzieci z ZN zazwyczaj jest opóźniony, nie oznacza to jednak, że każde dziecko, u którego zdiagnozowano chorobę będzie prezentować znaczne zaburzenia. Niektóre dzieci rozwijają się prawidłowo.
• Niektóre zaburzenia rozwoju można zaobserwować już w pierwszych miesiącach życia. U dzieci z ZN kroki milowe w rozwoju dziecka, czyli łatwe do zaobserwowania umiejętności, które dziecko nabywa w pierwszych kilkunastu miesiącach życia, pojawiają się z opóźnieniem (samodzielne siadanie ok. 10 miesiąca życia (norma 6-7), chodzenie ok. 21 miesiącu życia (norma 12-13), pierwsze słowa w 31 miesiącu (norma jest dosyć szeroka, ale do momentu ukończenia 2 roku życia, dziecko powinno wypowiadać słowa)). Zaburzenia funkcji motorycznych mogą mieć związek ze zmniejszonym napięciem mięśniowym.
• Starsze dzieci w większości prezentują umiarkowane lub znaczne zaburzenia koordynacji ruchowej.
• Co trzecie dziecko jest niepełnosprawne intelektualnie, zazwyczaj w stopniu lekkim. Średnia wartość ilorazu inteligencji dla pacjentów z zespołem Noonan wynosi 84. Dzieci najczęściej uczęszczają do szkół o standardowym programie nauczania, część z nich (ok. 10-40%) wymaga jednak specjalnych metod nauki. Wykazano, że co czwarty chory ma trudności w kształtowaniu wyższych czynności intelektualnych, nie potrafi myśleć abstrakcyjnie, tworzyć dłuższych i bardziej złożonych wypowiedzi, a także jego zdolności wyobrażeniowe są ograniczone. Dość często występują także trudności w artykułowaniu słów. Badania przedstawiły zależność między zaburzeniami karmienia występującymi w okresie noworodkowym a stopniem zaburzeń rozwoju intelektualnego. W związku z tym dzieci, u których wystąpiły trudności w przyjmowaniu pokarmów powinny zostać objęte dodatkową opieką, mającą na celu wczesne wykrycie ewentualnych zaburzeń intelektualnych oraz wprowadzenie odpowiednej terapii.
• Dzieci z ZN częściej niż ich zdrowi rówieśnicy prezentują zaburzenia zachowania. Trudniej im jest dostosować się do warunków panujących w społeczeństwie, nie radzą sobie w szkole, trudności sprawia im współżycie w grupie. Chorzy są często nadpobudliwi, impulsywni i drażliwi. Prezentują zachowania agresywne, są niespokojni. Nie potrafią wyrażać emocji ani opowiadać o swoich uczuciach.
3. Niskorosłość jest jedną z najbardziej charakterystycznych cech ZN. Długość ciała u noworodków mieści się w normie, później ich wzrost znajduje się w dolnej granicy normy dla wieku, aż do okresu dojrzewania, kiedy nie następuje tzw. skok pokwitaniowy, czyli wzmożony wzrost spowodowany działaniem hormonów płciowych u nastolatków. Wiek szkieletowy, który można ocenić na podstawie zdjęcia rentgenowskiego nadgarstka jest opóźniony średnio o 2 lata względem wieku metrykalnego. Około połowa dorosłych wśród chorych osiąga wzrost poniżej normy. Dla kobiet z ZN średnia wynosi 150-153cm, a dla mężczyzn 161-162,5cm.
4. Układ sercowo-naczyniowy
Wady serca są jednym z najpoważniejszych zaburzeń składających się na spektrum objawów ZN. Wrodzone wady serca występują u 50-90% chorych z rozpoznanym zespołem Noonan. Zmiany w zapisie EKG prezentuje ok. 90% dzieci, zaś 18% chorych umiera z powodu zaburzeń krążenia. Wśród dzieci z wrodzonymi patologiami mięśnia sercowego chorzy z ZN stanowią 1,4%.
Najczęściej stwierdzaną wadą serca u dzieci jest zwężenie zastawki pnia płucnego. Powstaje ona w wyniku zaburzeń formowania zastawek półksiężycowatych (do których oprócz zastawki płucnej należy także zastawka aortalna) spowodowanych nieprawidłową funkcją fosfatazy tyrozynowej typu 11 (kodowanej przez gen PTPN11). Następujące zaburzenia mogą nasuwać podejrzenie wady zastawki pnia płucnego, ale nie są charakterystyczne tylko dla tej patologii:
• wzmożona męczliwość
• duszność
• ból w klatce piersiowej
• utraty przytomności
• napady anoksemiczne, czyli nagle pojawiające się sine zabarwienie skóry i błon śluzowych (warto zwrócić uwagę na kolor warg, gdyż są najbardziej wrażliwe); napady związane są ze zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca i wskutek tego dochodzi do zmniejszonej dostawy tlenu do tkanek
Inne wady serca występujące u chorych:
Kardiomiopatia przerostowa, czyli zwiększenie objętości mięśnia serowego; towarzyszące objawy:
• duszność przy wysiłku i ograniczenie możliwości aktywności fizycznej
• zawroty głowy
• omdlenia
• kołatanie serca
• ból w klatce piersiowej
Koarktacja, czyli zwężenie aorty. Objawy:
• duszność
• kołatanie serca, szybkie bicie serca
• powiększenie wątroby
• słabsze tętno i niższe ciśnienie na kończynach górnych w porównaniu do górnych
Ubytki przegrody międzyprzedsionkowej i międzykomorowej są najczęściej nieme kliniczne, dopiero późno wykryte dają powikłania, takie jak niewydolność krążenia czy nadciśnienie płucne.
Tetralogia Fallota - jest to złożona wrodzona wada serca w skład której wchodzą:
• zwężenie zastawki pnia płucnego
• ubytek w przegrodzie międzykomorowej
• przesunięcie aorty w prawo (tzw. aorta jeździec)
• przerost prawej komory serca, wtórny do zwężenia drogi odpływu krwi
• dominującym objawem w zaawansowanej wadzie jest sinica (sine zabarwienie skóry i błon śluzowych). W łagodniejszej postaci pojawiają się napady anoksemiczne (niedotlenienia). Dziecko, żeby zwiększyć zawartość tlenu w krwinkach i w ten sposób zapobiec niedotlenieniu przyjmuje często pozycję kuczną.
Anomalia Ebsteina, która związana jest z nieprawidłową budową zastawki trójdzielnej, obawia się poprzez:
• kołatanie serca
• duszność
• ograniczoną tolerancję wysiłku
Wady zastawki mitralnej, zarówno jej zwężenie, jak i niedomykalność. Towarzyszące objawy to:
• zmęczenie
• duszność
• kołatanie serca
• zmniejszenie tolerancji wysiłku
• kaszel nasilony w nocy, może towarzyszyć mu różowa plwocina (treść, którą można odkaszlnąć)
• chrypka
• nawracające zakażenia układu oddechowego
Wspólny kanał przedsionkowo-komorowy niecałkowity. Jest to zespół wad związany z nieprawidłową budową zastawki mitralnej i często przegrody międzykomorowej. Objawy:
• opóźnienie rozwoju fizycznego
• nawracające zapalenia płuc
• duszność
• przyspieszony oddech
5. Układ szkieletowy
Wady rozwojowe i deformacje w obrębie układu kostnego są jednym z częstszych zaburzeń towarzyszących ZN.
• Deformacje klatki piersiowej wpływają w znacznym stopniu na wygląd fizyczny i samopoczucie pacjenta. Zaburzenia w budowie klatki piersiowej przebierają najczęściej jedną z dwóch podstawowych postaci:
1) Klatka piersiowa szewska (lejkowata), w której dochodzi do zapadnięcia mostka. Wada może być symetryczna lub asymetryczna, towarzyszą jej zaburzenia w budowie żeber. Gdy mostek znajduję się blisko kręgosłupa może dochodzić do uciśnięcia narządów znajdujących się w klatce piersiowej, głównie serca i płuc.
2) Klatka piersiowa kurza, w której mostek jest grzebieniowato uwypuklony.
• Wady w budowie mostka mogą przybierać bardziej skomplikowane formy, mostek w górnej części może być uwypuklony w postaci grzebienia, zaś w dolnej wydrążony.
• W budowie klatki piersiowej mogą zwracać uwagę odstające łopatki, chory może posiadać dodatkowe żebra szyjne
U dziecka z zespołem Noonan postawa ciała najczęściej nie jest prawidłowa, oprócz zaburzeń w budowie klatki mają na to wpływ:
• Skrzywienia kręgosłupa, takie jak skolioza czy kifoza. Kręgi mogą być zbudowane nieprawidłowo (np. półkręgi), a w dolnej części może wystąpić rozszczep kręgosłupa, spowodowany niewytworzeniem łuków kręgów.
• Koślawe stawy łokciowe - kąt między przedramieniem a ramieniem jest rozwarty od strony ciała. Kości przedramienia: łokciowa i promieniowa mogą być zrośnięte.
• Koślawe stawy kolanowe i stopy końsko-szpotawe, tzn. stopa jest zgięta podeszwowo i przywiedziona, powoduje to nadmierne wydrążenie stopy, uniesienie wewnętrznej krawędzi i uwypuklenie zewnętrznej, która staje się powierzchnią podparcia w trakcie chodzenia.
• Częstym objawem jest płaskostopie.
6. Układ moczowo-płciowy
Wnętrostwo, czyli niezstąpienie jąder z jamy brzusznej do moszny jest częstym zaburzeniem u męskich noworodków z ZN. Szacuję się, że co drugi chłopiec rodzi się z jądrami znajdującymi się w jamie brzusznej. Przypuszcza się, że przyczyną może być zwiększone stężenie hormonu FSH w życiu płodowym. Wnętrostwo może być przyczyną niepłodności w życiu dorosłym, a także zwiększa ryzyko rozwoju nowotworu jądra.
Inną wadą wrodzoną może być spodziectwo, czyli umiejscowienie ujścia cewki moczowej nie na czubku prącia, ale na jego brzusznej, spodniej powierzchni.
Wady nerek występują u co dziesiątego dziecka z ZN niezależnie od płci. Są one najczęściej łagodne, bezobjawowe i wykrywane przypadkowo w trakcie badania USG. Najczęstsze to:
• podwójna miednicza nerkowa, czyli struktura znajdująca się we wnęce nerki i przechodząca łagodnie w moczowód, odpowiedzialna za zbieranie moczu. Może dochodzić do zwężenia połączenia miedniczkowo-pęcherzowego
• nieprawidłowe umiejscowienie nerki, zaburzenia jej rotacji
• zwężenie końcowej części moczowodu przy jego ujściu do pęcherza
Dojrzewanie płciowe w przypadku chłopców rozpoczyna się w podobnym wieku jak u rówieśników, zaś dziewczynki z ZN później niż ich koleżanki zaczynają pokwitać
7. Zaburzenia hematologiczne
Zaburzenia krzepnięcia są często występującymi nieprawidłowościami u dzieci z zespołem Noonan. Mogą wynikać z niedoborów płytek krwi, czyli elementów komórkowych wytwarzanych w szpiku kostnych lub ze zmniejszonego stężenia czynników krzepnięcia produkowanych głównie w wątrobie. Objawiają się wybroczynami, łatwym powstawaniem siników, krwawieniami z nosa lub dziąseł. Patologie krzepnięcia mogą ujawniać się tylko w badaniach laboratoryjnych, ale także mogą powodować ciężkie krwawienia.
U połowy dzieci z ZN stwierdza się w badaniu USG powiększoną wątrobę i śledzionę, a połowa z nich prezentuje objawy kliniczne, tj. uczucie dyskomfortu bądź ból w jamie brzusznej, objawy upośledzonego krzepnięcia krwi (spowodowane obniżeniem poziomu płytek krwi) oraz objawy anemii, spowodowane niszczeniem czerwonych krwinek w powiększonej śledzionie.
Dzieci z ZN częściej niż ich rówieśnicy cierpią z powodu rozrostów nowotworowych. Występuje u nich predyspozycja przede wszystkim do rzadkich chorób hematologicznych, takich jak:
• Młodzieńcza białaczka mielomonocytowa
• Ostra białaczka limfoblastyczna
• Przewlekła białaczka mielomonocytowa
• Młodzieńcza przewlekła białaczka szpikowa
Białaczki u dzieci z ZN występują zazwyczaj w młodszym wieku, ale mają łagodniejszy przebieg i nierzadko ulegają samoistnemu wyleczeniu.
8. Zmiany neurologiczne
• Hipotonia, czyli obniżone napięcie mięśniowe objawia się najczęściej już w okresie noworodkowym lub niemowlęcym. U dzieci w wieku szkolnym doprowadza do zmniejszonej tolerancji wysiłku i szybszego męczenia się. Objawy te występują także w innych charakterystycznych dla ZN zaburzeniach.
• Średnio u 1/10 chorych pojawiają się napady padaczkowe, które mogą przyjmować różną postać i nasilenie.
9. Zaburzenia okulistyczne
• Chorzy z Zespołem Noonan posiadają w zdecydowanej większości bardzo jasne tęczówki, kolor ich oczu jest niebieski, rzadziej zielony.
• Zaburzenia ustawienia szpar powiekowych i budowy powiek zostały opisane w podpunkcie: „Cechy dysmorficzne”.
• Prawidłowe postrzeganie świata za pomocą zmysłu wzroku jest u pacjentów z ZN upośledzone. Spowodowane jest to predyspozycją do następujących wad:
zez
astygmatyzm
krótkowzroczność
kiedowidzenie, które ciężko jest skorygować szkłami korekcyjnymi
oczopląs, czyli nieświadome, mimowolne, rytmiczne ruchy gałek ocznych, najczęściej w poziomie
zaćma
Większość wad wzroku można korygować szkłami korekcyjnymi lub innymi metodami nieinwazyjnymi, rzadko kiedy wymagane jest leczenie operacyjne.
10. Inne zaburzenia występujące u chorych z zespołem Noonan:
• niedosłuch
• niedoczynność tarczycy
• hipertermia złośliwa, czyli zaburzenie, które może doprowadzić do sytuacji zagrażającej życiu w trakcie zabiegu operacyjnego
• zmiany skórne:
zapalenie mieszków włosowych
rogowacenie przymieszkowe
plamy koloru kawy z mlekiem
bielactwo
• Obniżone poziomy immunoglobulin, prowadzące do upośledzenia odporności i większej wrażliwość na czynniki wywołujące infekcje
Dorośli
Długość życia chorych z ZN nie odbiega od średniej, chyba że występują ciężkie wady serca, mogące prowadzić do przedwczesnego zgonu. Objawy ZN, które stwierdza się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym wywierają wpływ na stan zdrowia dorosłego, jednak część zaburzeń ulega wyciszeniu zwłaszcza podczas lub po okresie dojrzewania. Wygląd fizyczny pacjentów również ulega zmianie, co zostało opisane wcześniej.
Problemem części mężczyzn z zespołem Noonan jest niepłodność, która wynika najczęściej z upośledzonej produkcji plemników. Są na nią narażeni głównie ci pacjenci, u których po urodzeniu występowało wnętrostwo.
Korelacja genotypowo-fenotypowa
Rozpoznanie ZN nie jest łatwe. Wynika to ze zmienności fenotypowej oraz ewolucji cech dysmorficznych postępującej wraz z wiekiem chorego. Nie u wszystkich chorych z objawami klinicznymi zespołu Noonan udaję się znaleźć mutację jednego z czterech genów: PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS, których diagnostyka obecnie jest dostępna. Możliwe, że etiologia ZN jest bardziej złożona albo za występowanie objawów odpowiedzialne są jeszcze inne geny, które do tej pory nie zostały określone lub wystarczająco dokładnie zbadane. Duża zmienność fenotypu pacjentów zależy od indywidualnych cech każdego człowieka, ale także od tego, który gen i w którym miejscu ulegnie mutacji. Każde z białek kodowanych przez wymienione geny jest inne, oddziaływuje w odrobinę inny sposób, ale na tyle podobnie, że zaburzenia ich budowy powodują zbliżone spektrum objawów. Obserwacje pacjentów z różnymi mutacjami w obrębie tego samego genu (najlepiej zbadany jest PTPN11) wykazały, że poszczególne objawy są u nich w różnym stopniu nasilone, co powoduje zmienność fenotypową.
Badania wykazały, że mutacja genu PTPN11 występuje nie tylko u pacjentów, którzy klinicznie spełniają kryteria rozpoznania ZN. Niektórzy przebadani obarczeni mutacją tego genu nie wykazywali żadnych zaburzeń rozwoju, u innych występowały pojedyncze wady, które należą do spektrum zespołu Noonan (zespół wad, jak sama nazwa wskazuje, jest to kilka wad, które występują razem i są charakterystyczne dla danego zaburzenia genetycznego). Do objawów występujących u nosicieli mutacji genu PTPN11 częściej niż populacji ogólnej, zaliczymy:
• zwężenie zastawki tętnicy płucnej
• wnętrostwo
• niskorosłość
• skłonność do wybroczyn
• deformacje klatki piersiowej
• kardiomiopatię przerostową
• młodzieńczą białaczkę mielomonocytową
• ostrą białaczkę limfoblatyczną
Wykazano, że ZN posiada postacie alleliczne, czyli zespoły wad wrodzonych, które tylko w części objawów pokrywają się z danym zespołem, ale są spowodowane mutacją w tym samym genie. Do schorzeń alllelicznych zespołu Noonan należą:
1) Zespół LEOPARD
Nazwa zespołu jest to akronim utworzony z pierwszych liter nazw głównych objawów (w języku angielskim):
• Lentiginosis – plamy soczewicowate na skórze
• ECG – zmiany w zapisie EKG
• Ocular hypertelorism – hiperteloryzm
• Pulmonary stenosis – zwężenie zastawki pnia płucnego
• Abnormal genitalia – nieprawidłowości narządów płciowych zewnętrznych
• Retardation of growth – niskorosłość
• Deafness – głuchota
2) Zespół podobny do Zespołu Noonan z mnogimi zmianami w kościach
3) Zespół Neurofibromatosis-Noonan
Jest to zespół, którego dominującymi objawami są zaburzenia wynikające z mutacji genu NF1 odpowiedzianego za rozwój choroby von Recklinghausena. Uważany jest za wariant kliniczny nerwiakowłókniakowatości, której towarzyszą objawy charakterystyczne dla zespołu Noonan jak:
• niskorosłość
• opadająca jedna lub obydwie powieki
• płetwistość szyi
• trudności w nauce szkolnej
• hipotonia
Diagnostyka różnicowa
• zespół Turnera
• zespół sercowo-twarzowo-skórny (CFC)
• zespół Costello – twarzowo-skórno-szkieletowy (FCS)
• zespół Williamsa
• Alkoholowy zespół płodowy (FAS)
• Aberracje chromosomów płci
• trisomia 8p
• mozaikowatość trisomii 22
• zespół Aarskoga
• zespół mnogich płetwistości
• zespół Baraitser-Winter
• zespół Kinga
Poradnictwo genetyczne
Dziedziczenie
Zespół Noonan jest chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco, oznacza to, że wystarczy jedna zmutowana kopia genu (z dwóch kopii), aby wystąpiły objawy choroby.
Ryzyko dla rodziny
Rodzinne przypadki ZN stanowią jedynie 4-41% wśród wszystkich dotkniętych tą chorobą. W przypadku, gdy jeden z rodziców ma zdiagnozowany zespół Noonan teoretyczne ryzyko przekazania dziecku przez niego zmutowanej kopii genu wynosi 50%, niezależnie od płci.
Ryzyko empiryczne, tzn. określone w badaniach klinicznych opierających się na obserwacji wielu rodzin, w których występuje dana choroba, zostało określone na 14%, tzn. jeżeli jeden z rodziców posiada zmutowany gen to ryzyko, że jego dziecko go odziedziczy wynosi 1/7. Oznacza to, że statystycznie tylko 1 na 7 dzieci chorego rodzica będzie również chore. Badania wykazały również, że w przypadku rodzinnego występowania ZN chora matka przekazuje zmutowany gen 3 razy częściej niż ojciec, co może wynikać z zaburzonej spermatogenezy (powstawania plemników) i w związku z tym niepłodności u chorych mężczyzn. Należy jednak pamiętać, że statystyki dotyczą dużej grupy badanej, a ryzyko dla każdego dziecka powinno być liczone indywidualnie i w przypadku dziedziczenia autosomalnie dominującego zawsze wynosi 50%, niezależnie od tego czy chora jest matka czy ojciec. Wykrycie mutacji u dziecka powinno skłonić do zbadania również jego rodziców, ponieważ rodzice mogą również posiadać zmutowany gen, ale objawy u nich mogą być słabo wyrażone.
Większość przypadków występowania ZN są to mutacje de novo, tzn. występujące po raz pierwszy u danej osoby w rodzinie, żaden z jej przodków nie posiada zmutowanego genu. Mutacje te najczęściej pojawiają się po raz pierwszy u ojca chorego dziecka i występują tylko w jego jądrze (taka sytuacja nosi nazwę mutacji germinalnej), w którym produkowane są plemniki zawierające nieprawidłową kopię genu. Ojciec nie ma objawów charakterystycznych dla ZN, gdyż zmutowany gen zawiera jedynie jego plemniki w jądrze, inne tkanki organizmu posiadają prawidłowo funkcjonujące białko kodowane przez niezmutowany gen. Ryzyko wystąpienia mutacji germinalnej rośnie wraz z wiekiem mężczyzny. Jeżeli plemnik z nieprawidłowym genem połączy się z komórką jajową matki, dziecko które się rozwinie z takiej zygoty, będzie posiadało w każdej komórce swojego ciała zmutowany gen odpowiedzialny za rozwój ZN. Rozwinie charakterystyczne dla choroby objawy i będzie mogło przekazać chorobę swojemu potomstwu z teoretycznym prawdopodobieństwem ½ w przypadku każdego dziecka niezależnie od płci.
Jeżeli w rodzinie urodzi się jedno chore dziecko, statystyczne ryzyko pojawienia się mutacji u kolejnego jest tylko nieco wyższe niż populacyjne. Wiąże się to z małą częstością rodzinnego występowania choroby, także z tym, że główną przyczyną jest mutacja germinalna u ojca, która dotyczy najczęściej tylko części komórek w jednym jądrze, pozostałe mogą funkcjonować prawidłowo i produkować plemniki bez mutacji. Poza tym przyczyną ZN może być mutacja de novo, która wystąpiła we wczesnym etapie rozwoju zarodka i przez to zmutowany gen znajduje się we wszystkich komórkach chorego, ale jest to mutacja sporadyczna, która nie została przekazana dziecku przez żadne z rodziców. Chory może jednak przekazać mutację swoim dzieciom z prawdopodobieństwem 50%.
Diagnostyka prenatalna
W przypadku ZN, w badaniu USG, nie ma określonej cechy, która mogłaby z dużym prawdopodobieństwem naprowadzić na rozpoznanie tego zespołu. Można jednak wykazać pewne cechy u plodu, które mogą budzić niepokój. Należą do nich: zwiększona przezierność karkowa, naczyniak limfatyczny torbielowaty, uogólniony obrzęk płodu. Dwie ostatnie cechy wynikają najprawdopodobniej z zaburzeń w powstawaniu naczyń limfatycznych. Wykrycie tych nieprawidłowości może skłonić pacjentkę i lekarza do wykonania amniopunkcji, która polega na pobraniu płynu owodniowego poprzez nakłucie powłok brzusznych. Badanie to jest inwazyjne, wiąże się z 0,5-1% ryzykiem poronienia, infekcji bądź wycieku wód płodowych. Z pobranego płynu owodniowego izoluje się komórki płodu i w pierwszej kolejności wykonuję się badanie cytogenetyczne mające na celu określenie liczby i struktury chromosomów. Badanie to wykrywa jedynie duże zmiany w budowie chromosomów i w przypadku ZN jego wynik będzie prawidłowy. Ujemny wynik badania cytogenetycznego, któremu towarzyszą wymienione zaburzenia widoczne w USG, zwłaszcza naczyniak limfatyczny szyi może być wskazaniem do wykonania badań molekularnych w kierunku zespołu Noonan. Badania z płynu owodniowego obejmują szukanie mutacji we wszystkich genach, które analizowane są w przypadku diagnostyki u dzieci i dorosłych (w Polsce badania obejmują geny: PTPN11, SOS1, RAF1, KRAS).
Jeżeli w trakcie diagnostyki prenatalnej u pacjentki, u której stwierdzono wcześniej wymienione zaburzenia w badaniu USG, nie będzie przeprowadzone badania molekularne w kierunku ZN, zostanie ona objęta poszerzoną diagnostyką nieinwazyjną, obejmującą dokładne badania USG przeprowadzone w późniejszym okresie ciąży, w ośrodku wyposażonym w odpowiedni sprzęt diagnostyczny oraz wykonane prze doświadczonego lekarza. Dzięki dokładnemu badaniu USG istnieje większe prawdopodobieństwo wykrycia wady serca przed narodzeniem. Wiedza o ewentualnej nieprawidłowości kardiologicznej umożliwi lepszą opiekę nad pacjentem zaraz po urodzeniu. W wybranych przypadkach, gdy konieczna jest jak najszybsza operacja chirurgiczna serca, będzie mogła być przeprowadzona bezzwłocznie, gdy taka potrzeba zostanie określona jeszcze przed porodem.
W sytuacji, gdy jedno z rodziców cierpi na ZN decyzja o amniopunkcji i badaniu molekularnym jest ułatwiona, gdyż wiadomo jaka choroba może powodować określone zaburzenia wykryte w badaniu USG. U każdej pacjentki, której dziecko może być obciążone zespołem Noonan ze strony któregokolwiek z rodziców można wykonać diagnostykę prenatalną w kierunku mutacji, która została wykryta u chorego rodzica. Warunkiem wykonania precyzyjnego badania celowanego na konkretną mutację jest wcześniejsze wykonanie takiego badania u jednego z chorych rodziców. Materiałem, który poddaje się badaniu jest płyn owodniowy, pobrany poprzez amniopunkcję.
Rutynowo nie wykonuje się diagnostyki w kierunku zespołu Noonan
Postępowanie
Noworodki i niemowlęta
KONSULTACJA GASTROENTEROLOGICZNA
Dzieci z ZN w pierwszych tygodniach swojego życia mają problemy ze ssaniem i przyjmowaniem pokarmów. Objawy te mogą być bardzo łagodne i dla niedoświadczonej matki niezauważalne. W większości przypadków mijają samoistnie i nie powodują żadnego zagrożenia dla dziecka. Jeżeli jednak noworodek przyjmuję bardzo znikome ilości pokarmu lub występują u niego nasilone wymioty, powinno zwrócić to uwagę opiekunów. Takie zaburzenia należy skonsultować z neonatologiem i gastroenterologiem dziecięcym, który przeprowadzi poszerzoną diagnostykę, mającą na celu wyjaśnić przyczynę występujących nieprawidłowości. Przedłużone trudności w przyjmowaniu pokarmów, które nie będą leczone w profesjonalny sposób mogą doprowadzić do upośledzonego wzrastania i przybierania na wadze, a w konsekwencji do zaburzonego rozwoju ogólnego dziecka.
WAŻNE!!: Wymioty u noworodka mogą być następstwem poważnych zaburzeń rozwojowych, które wymagają interwencji chirurgicznej, dlatego gdy wystąpią u dziecka należy zgłosić się do specjalisty!
WAŻNE!!: Niedożywienie noworodka może mieć bardzo negatywny wpływ na jego rozwój!
WAŻNE!!: W ciężkich przypadkach dziecko może wymagać podawania pokarmu przez sondę bezpośrednio do żołądka.
WAŻNE!!: Trudności w karmieniu dziecka z zespołem Noonan są potencjalnie związane z większym prawdopodobieństwem wystąpienia w przyszłości niepełnosprawności intelektualnej.
KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA
Wady serca związane z mutacjami genów charakterystycznych dla ZN czasem nie ujawniają się w okresie niemowlęcym.
Niektóre wady ubytkowe lub duże patologie w budowie można wykryć w badaniu USG w trakcie ciąży. W takiej sytuacji ciężarna powinna zostać objęta specjalistyczną opieką ginekologiczną, a w razie konieczności zaleca się poród w specjalistycznym ośrodku, w którym istnieje możliwość bezzwłocznej operacji serduszka noworodka.
WAŻNE!!: Jeżeli noworodek ma sine zabarwienie skóry i błon śluzowych lub po przyłożenia słuchawki do jego klatki piersiowej słychać szmer, należy zgłosić się do kardiologa dziecięcego!
WAŻNE!!: Wada serca u dziecka wykryta w czasie ciąży może wymagać leczenia operacyjnego zaraz po porodzie!
KONSUTACJA GENETYCZNA
Stwierdzenie w badaniu USG takich zaburzeń jak: zwiększona przezierność karkowa, naczyniak limfatyczny szyi lub uogólniony obrzęk płodu, wymagają konsultacji genetycznej, gdyż mogą świadczyć o nieprawidłowościach materiału genetycznego. Zwiększona przezierność karkowa nie jest charakterystyczna dla ZN i jest często stwierdzane u dzieci, który materiał genetyczny zawiera nieprawidłową liczbę chromosomów np. z zespołem Downa. Stwierdzenie nieprawidłowości w USG powinno skłonić do poszerzenia diagnostyki o badania inwazyjne (amniopunkcja), które mogą wyjaśnić przyczynę zaburzeń i ukierunkować dalsze postępowanie.
WAŻNE!!: Uogólniony obrzęk płodu wymaga konsultacji ze specjalistą chorób zakaźnych, gdyż może być spowodowany zakażeniem parwowirusem B19 w czasie ciąży. Nieleczone zakażenie może doprowadzić do obumarcia płodu!
KONSULTACJA ANGIOLOGICZNA
Wady limfatyczne u dzieci z ZN spowodowane są nieprawidłowym tworzeniem naczyń limfatycznych. Należą do nich m.in.: naczyniak limfatyczny szyi czy uogólniony obrzęk stwierdzany u dziecka jeszcze w ciąży lub zaraz po porodzie. Niektóre z tych zaburzeń cofają się samoistnie, inne wymagają interwencji specjalistycznej.
W przypadku stwierdzenia obrzęków lub naczyniaków limfatycznych należy skonsultować się z angiologiem.
KONSULTACJA UROLOGICZNA
Zaburzenia budowy narządów płciowych powinny zostać ocenione przez specjalistę. Niektóre wady wymagają konsultacji chirurgicznej i ewentualnie wykonania zabiegu operacyjnego.
WAŻNE!!: Wystąpienie wnętrostwa wymaga podjęcia decyzji o leczeniu operacyjnym, mającym na celu przeniesienie jąder z jamy brzusznej do moszny. Wyższa temperatura w jamie brzusznej może doprowadzić do zaburzeń w procesie produkcji plemników i zwiększa ryzyko powstania nowotworu jądra u starszych chorych.
KONSULTACJA NEUROLOGICZNA
U noworodków z ZN, może wystąpić wodogłowie – zwiększona produkcja płynu mózgowo-rdzeniowego, które w ciężkich przypadkach objawia się powiększeniem mózgoczaszki – część czaszki pokrywająca mózg, w porównaniu do twarzoczaszki. Nadaje to dziecku charakterystyczny wygląd. W łagodniejszych przypadkach dziecko może być pobudzone, płaczliwe, może często wymiotować lub kilkukrotnie stracić przytomność. W przypadku stwierdzenia tych nieprawidłowości należy skonsultować się z neurologiem dziecięcym.
U dzieci z zespołem Noonan może wystąpić hipotonia, czyli zmniejszone napięcie mięśni, które także wymaga konsultacji neurologicznej.
WAŻNE!!: Wodogłowie może wymagać założenia specjalnego systemu, który będzie odprowadzał nadmiar płynu mózgowo-rdzeniowego z komór mózgu do innej części ciała, np. jamy otrzewnej w brzuchu.
Dzieci i młodzież
KONSULTACJA ENDOKRYNOLOGICZNA
Niskorosłość jest jednym z najczęściej spotykanych objawów charakterystycznych dla ZN. Chore dzieci od momentu urodzenia do okresu dojrzewania są niskie, ale ich wzrost nie odbiega znacznie od rówieśników. Dopiero w okresie powitania można zauważyć znaczne zahamowanie wzrostu wynikające z nienastąpienia skoku pokwitaniowego. Niski wzrost może być spowodowany różnymi nieprawidłowościami, których podstawą są najczęściej zaburzenia hormonalne. Niedobory wzrostu u dzieci należy konsultować z endokrynologiem dziecięcym, specjalistą w tej dziedzinie.
WAŻNE!!: U dziecka z ZN należy regularnie kontrolować wzrost. Pomocne są siatki centylowe, czyli specjalne wykresy przedstawiające prawidłowe wartości (w tym przypadku) wzrostu w zależności od wieku i płci. Zakres normy mieści się między 3 a 97 centylem. Gdy wzrost dziecka nie osiąga wartości 3 centyla dla danego wieku, oznacza to, że jest za niskie.
WAŻNE!!: W niektórych przypadkach niedobór wzrostu może być leczony preparatami hormonu wzrostu. Warto zasięgnąć w tej sprawie opinii specjalisty.
WAŻNE!!: Jeżeli u 16-letniej dziewczynki nie wystąpiła pierwsza miesiączka należy skonsultować się ze specjalistą!
WAŻNE!!: U chorych z ZN należy regularnie badać stężenie hormonów tarczycy, gdyż są predysponowani do niedoczynności tego narządu.
KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA
Wrodzone wady serca są stałym objawem prezentowanym przez dzieci z ZN. Dotyczą nawet 90% chorych. Często są przyczyną przedwczesnej śmierci, ale prawidłowo prowadzone leczenie może zapobiec zgonowi dziecka. Specjalistami, którzy zajmują się chorobami krążenia u dzieci są kardiolodzy dziecięcy. U nich należy szukać wsparcia oraz profesjonalnej opinii w przypadku stwierdzenia u dziecka wady serca. Niektóre zaburzenia anatomiczne tego organu wymagają leczenia operacyjnego, które poprawia komfort i długość życia.
WAŻNE!!: Jeżeli u dziecka występują następujące objawy: ból w klatce piersiowej, sine zabarwienie skóry lub błon śluzowych, duszność, męczliwość, omdlenia, kołatanie serca, należy zasięgnąć opinii kardiologa dziecięcego.
WAŻNE!!: Niektóre wady serca, zwłaszcza wykryte w badaniu USG w czasie ciąży wymagają niezwłocznej operacji!
WAŻNE!!: Wada serca zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia zapalenia wsierdzia po leczeniu stomatologicznym, dlatego w przypadku każdej interwencji dentystycznej należy poinformować lekarza o chorobie, by podał profilaktycznie antybiotyki.
KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA
Wady układu szkieletowego są bardzo częste u dzieci z ZN. Większość z nich nie powoduje objawów klinicznych i nie wymaga leczenia ortopedycznego. Wady klatki piersiowej (klatka piersiowa szewska lub kurza) najczęściej nie zaburzają rozwoju dziecka, jednak ze względów estetycznych i psychologicznych są poddawane interwencji chirurgicznej. Obecnie stosowane metody są mało inwazyjne i prowadzą do znacznego poprawienia kosmetyki klatki piersiowej.
WAŻNE!!: Stopa końsko-szpotawa wymaga specjalistycznej, długotrwałej terapii ortopedycznej i rehabilitacji, które umożliwią prawidłowe chodzenie w przyszłości.
WAŻNE!!: Skrzywienia kręgosłupa są wadami skutecznie minimalizowanymi odpowiednimi ćwiczeniami korekcyjnymi.
KONSULTACJA CHIRURGA DZIECIĘCEGO
Wnętrostwo jest wadą często występującą u chłopców z ZN. Niezstąpienie jądra wymaga przeprowadzenia operacji przez chirurga dziecięcego. Wcześnie przeprowadzony zabieg może zapobiec niepłodności i rozwojowi guza jądra.
WAŻNE!!: W przypadku wystąpienie bólu lub pieczenia przy oddawaniu moczu, pienienia się moczu bądź zmiany jego barwy należy skonsultować się ze specjalistą, gdyż u dzieci z zespołem Noonan częściej występują zakażenia dróg moczowych.
KONSULTACJA NEFROLOGICZNA
Wady nerek u dzieci z ZN są często wykrywane przypadkowo w czasie badania USG. W takiej sytuacji należy zasięgnąć opinii specjalisty nefrologii dziecięcej, który oceni czy dane zaburzenie wymaga interwencji lekarskiej.
KONSULTACJA HEMATOLOGICZNA
Dzieci z ZN są w większym stopniu niż ich rówieśnicy narażeni na wystąpienie procesów rozrostowych i zaburzeń krzepnięcia. Leczeniem tych schorzeń zajmują się hematolodzy dziecięcy.
WAŻNE!!: Gdy u dziecka często występują krwawienia z nosa lub dziąseł, obserwuje się skłonność do powstawania siniaków i wybroczyn należy zgłosić się do hematologa!
WAŻNE!!: Osłabienie, senność, częste choroby infekcyjne, zaburzenia krzepnięcia, bóle kości mogą być spowodowane białaczką lub inną chorobą hematologiczną i wymagają konsultacji specjalistycznej.
KONSULTACJA IMMUNOLOGICZNA
U chorych z zespołem Noonan częściej niż w populacji ogólnej stwierdza się niedobory immunologiczne. Mogą prowadzić do ciężkich zakażeń, które u zdrowych zwalczane są przez prawidłowo funkcjonujący układ immunologiczny. W niektórych przypadkach możliwa jest terapia specjalnymi preparatami immunologicznymi, która powinna być prowadzona przez specjalistę.
WAŻNE!!: Jeżeli u chorego z ZN występują często ciężkie zakażenia, takie jak: zapalenia płuc, sepsa, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy mózgu należy skonsultować się ze specjalistą.
KONSULTACJA NEUROLOGICZNA
Konsultacja neurologa dziecięcego jest wymagana u każdego dziecka z ZN, szczególnie gdy stwierdza się u dziecka hipotonię, czyli zmniejszone napięcia mięśniowe lub występują napady padaczkowe. Hipotonia powinna być leczona poprzez zajęcia rehabilitacyjne, które w znacznym stopniu mogą poprawić sprawność fizyczną i koordynację chorego. Napady padaczkowe wymagają poszerzonej diagnostyki przeprowadzonej przez specjalistę i wprowadzenia odpowiednio dobranej terapii lekami, zależnej od wieku pacjenta i charakteru napadów.
WAŻNE!!: Odpowiednio prowadzona rehabilitacja może z powodzeniem łagodzić objawy hipotonii, takie jak: osłabienie, obniżenie tolerancji wysiłku czy zaburzenia koordynacji.
KONSULTACJA OKULISTYCZNA
Wady wzroku są częstym zaburzeniem u chorych z ZN. Większość wad wzroku może być korygowana odpowiednimi szkłami korekcyjnymi dobieranymi przez okulistów. Niektóre wady wymagają leczenia operacyjnego.
WAŻNE!!: Jeżeli dziecko mruży oczy przy patrzeniu w dal, nie może dostrzec oddalonych szczegółów lub ma problem z identyfikacją blisko znajdujących się znaków lub przedmiotów, bądź wielokrotnie próbuje ustawić przedmioty obok krawędzi stołu należy zgłosić się do okulisty.
KONSULTACJA LOGOPEDYCZNA
Dzieci z ZN pierwsze słowa wypowiadają z opóźnieniem (około 31 miesiąca życia). Starsze dzieci mogą mieć problemy z artykulacją, czyli kształtowaniu dźwięków i wskutek tego wypowiadaniu słów. Zaburzenia te mogą być skutecznie korygowane poprzez odpowiednie ćwiczenia wprowadzone przez logopedów.
WAŻNE!!: Gdy dziecko w wieku 24 miesięcy nie wypowiada prostych, dwusłownych wypowiedzi należy skonsultować się z lekarzem, w celu ustalenia przyczyny tej nieprawidłowości.
KONSULTACJA PSYCHOLOGICZNA
Zaburzenia zachowania nie są rzadkie u dzieci z ZN. Wszelkie nieprawidłowości emocjonalne, które prezentują chorzy mogą być z powodzeniem łagodzone przez terapię psychologiczną. Regularne rozmowy ze specjalistą pozwolą ustalić przyczynę problemów pacjenta i podjąć odpowiednie działania, mające na celu ich zniwelowanie. Terapia psychologiczna umożliwi dziecku przystosowanie do życia szkolnego, nawiązywanie przyjaźni i radzenie sobie w stresujących sytuacjach. Skłonność do agresji i nadpobudliwość mogą być kontrolowane przez pacjenta, gdy zdobędzie odpowiednie umiejętności.
Dzieci, które mają problemy w szkole powinny zdobywać wiedzę w specjalnie dla nich stworzonych, zindywidualizowanych programach nauczania, które w optymalnym stopniu pozwolą na doskonalenie ich naturalnych zdolnościach.
KONSULTACJA GENETYCZNA
Zespół Noonan jest zaburzeniem wynikającym z nieprawidłowości w strukturze materiału genetycznego. Występowanie u dziecka cech dysmorficznych czy opóźnienie rozwoju psychoruchowego powinny być powodem konsultacji genetycznej. Zespół charakterystycznych objawów powinien nakłonić lekarza do skierowania dziecka do Poradni Genetycznej, w której zostanie przeprowadzona diagnostyka molekularna w kierunku zespołu Noonan. Opinii genetyka należy zasięgnąć również w przypadku planowania potomstwa przez osobę chorą, aby ustalić odpowiednie prowadzenie ciąży, mające na celu optymalną opiekę nad dzieckiem.
KONSULTACJA DERMATOLOGICZNA
Konsultacja dermatologiczna jest zalecana w przypadku wystąpienia rozsianych, nawracających lub ciężkich zmian skórnych. Niektóre zaburzenia, jak bielactwo czy plamy cafe au lait podlegają jedynie obserwacji, a zaobserwowane zmiany ich wyglądu lub wielkości powinny być skonsultowane ze specjalistą. Zmiany ropne, takie jak zapalenie mieszków włosowych należy leczyć odpowiednio dobranymi antybiotykami.
WAŻNE!!: Bielactwo jest zaburzeniem autoimmunologicznym, które towarzyszy często innymi ogólnoustrojowym chorobom o tym podłożu. Stwierdzenia bielactwa powinno wiązać się z poszerzeniem diagnostyki o badanie stężenia hormonów tarczycy i poziomy cukru we krwi.
KONSULTACJA ANESTEZJOLOGICZNA
Przed każdym znieczuleniem u chorego z ZN (nawet w przypadku niewielkich zbiegów, np. stomatologicznych) należy skonsultować się z anestezjologiem. Chorzy z ZN mają zwiększoną skłonność do hipertermii złośliwej, która jest stanem zagrażającym życiu i w około połowie przypadków prowadzi do zgonu, dlatego konieczna jest specjalna troska o nich w czasie operacji.
Dorośli
KONSULTACJA SEKSUOLOGICZNA
Dorośli mężczyźni z ZN mogą być niepłodni. Wynika to najczęściej z zaburzonej spermatogenezy (procesu powstawania plemników w jądrze) spowodowanej niekorzystnym działaniem podwyższonej temperatury na jądro, gdy znajduje się w jamie brzusznej po urodzeniu. Jest to powód, dla którego operacje wnętrostwa należy przeprowadzać u chłopców we wczesnym dzieciństwie.
W przypadku męskiej niepłodności prowadzi się szeroką diagnostykę mającą na celu wykrycie przyczyny. W niektórych przypadkach u niepłodnych mężczyzn z zespołem Noonan możliwe jest uzyskanie prawidłowych plemników z nasienia lub poprzez nakłucie jądra i pobranie materiału, które mogą być wykorzystane w procesie zapłodnienia poza organizmem.
WAŻNE!!: U mężczyzn, u których w dzieciństwie wystąpiło wnętrostwo (szczególnie późno leczone), należy regularnie badać jądra jako badanie przesiewowe w kierunku nowotworu.
Zasoby internetowe
Piśmiennictwo, najważniejsze
- Judith E. Allanson, Noonan Syndrome, Managment of Genetic Syndrome 2010
- J. Klapecki, E. Obersztyn, M. Łaniewski-Wołłk, A. Szpecht-Potocka, T. Mazurczak; Charakterystyka kliniczna i podłoże molekuarne Zespołu Noonan – aktualny stan wiedzy
- J. Klapecki, E. Obersztyn, M. Łaniewski-Wołłk, A. Szpecht-Potocka, T. Mazurczak; Zmienność ekspresji klinicznej Zespołu Noonan – analiza dwóch przypadków rodzinnych
