• Brachmann de Lange Syndrom (BdLS)

1:10 000 – 1: 200 000 urodzeń

            Podejrzewa się, że ze względu na dużą różnorodność w nasileniu objawów, u części chorych nie rozpoznano CdLS, stąd ciężko oszacować ile rzeczywiście rodzi się dzieci z tym zespołem.

Do tej pory zidentyfikowano 3 geny, których mutacje mogą powodować CdLS :

• u połowy chorych występuje błąd w genie NIPBL, położonym na ramieniu krótkim chromosomu 5,
• u ok. 5% chorych choroba pojawia się na skutek mutacji w genie SMC1A, położonym na ramieniu krótkim chromosomu X,
• u ok. 1% pacjentów z CdLS choroba się ujawnia, gdyż błąd leży w genie SMC3, położonym na ramieniu długim chromosomu 10,
• u pozostałych chorych (u ok 40%) z zespołem Cornelii de Lange, nie jesteśmy w stanie określić gdzie występuje błąd w DNA,

            Geny NIPBL, SMC1A i SMC3 odpowiadają za syntezę białek budujących kompleks kohezyny. Funkcją tego kompleksu jest prawidłowy rozdział chromosomów przy mnożeniu się komórek oraz m.in. naprawa uszkodzonego DNA.

CdLS cechuje się zmienną ekspresją, co oznacza, że choroba występuje z różnym nasileniem. Nasilenie objawów zależy od genu, który ulega mutacji. Najcięższy przebieg choroby obserwuje się u dzieci, u których choroba została wywołana przez mutacje NIPBL. Jednak nawet w obrębie jednego genu mogą zajść różne rodzaje mutacji. Od tego jaki to rodzaj błędu zależy jak ciężkie będą objawy. Łagodniejsza w przebiegu, o mniej nasilonych objawach jest choroba, wywołana błędem w genie SMC1A i SMC3

W Polsce istnieje kilka laboratoriów i Poradni Genetycznych, gdzie istnieje możliwość konsultacji i badania genetycznego:

Białystok, Bydgoszcz, Gdańsk, Katowice, Kraków, Łódź, Poznań, Szczecin, Warszawa, Wrocław.

            Wiodącym ośrodkiem, w którym realizowana jest kompleksowa opieka nad dziećmi z zespołem CDL jest Gdańsk i Poradni Genetyczna prowadzona przez dr Jolantę Wierzbę.

Wiele z cech (przede wszystkie takie, które związane są z niewłaściwą budową narządów) jest już możliwa do zaobserwowania u noworodka np. wyraźna dysmorfia twarzy, czasem wady rozwojowe narządów wewnętrznych oraz wady kończyn górnych i dłoni. Jednak istnieją cechy związane ze wzrostem i rozwojem, które ujawniają się na dalszym etapie życia dziecka.

• Wzrost u osób dorosłych jest znacznie poniżej przeciętnej, w granicach 131- 156cm,
• Zaburzenia w funkcjonowaniu w społeczeństwie,
• Wady narządów i cechy dysmorfii jak w wieku dziecięcym,

• Różne mikroaberracji chromosomowe
• FAS – alkoholowy zespół płodowy
• Cornelia de Lange like syndrome – częściowe powielenie fragmentu 3 chromosomu
• zespół Lujana – Frynsa

Dziedziczenie:

            Większość przypadków CdLS występuje na skutek mutacji de novo. Oznacza to, że błąd w genie nie jest dziedziczony, nie występuje u żadnego z rodziców, lecz powstaje on podczas poczęcia dziecka.

Ryzyko:

            Jeżeli mutacja pojawia się de novo ryzyko urodzenia następnego chorego dziecka jest tylko nieco wyższe niż u każdej innej pary. (Istnieje ryzyko, że choroba powstaje na skutek mozaicyzmu germinalnego. Jest to wadliwe powstawanie gamet u jednego z rodziców. U rodziców nie występują wtedy żadne objawy.)

Dziedziczenie:

            Źródła donoszą także o dziedziczeniu autosomalnym dominującym. Dotyczy to genów NIPBL i SMC3. Każdy gen w naszym organizmie występuje w dwóch kopiach. W chorobach dziedziczonych w sposób dominujący wystarczy, że jedna z kopii genu jest wadliwa.

Ryzyko:

Jeśli jedno z rodziców jest chore, drugie zaś zdrowe, mają oni 50% szans na urodzenie zdrowego dziecka. Dziedzicznie autosomalne oznacza, że nie jest ono związane z płcią dziecka.

Dziedziczenie:

            Gen SMC1A znajduje się na chromosomie X, czyli jego dziedziczenie jest związane z płcią.

Ryzyko:

            Oznacza to, że jeśli ojciec będzie miał wadliwy chromosom X to chorobę przekaże każdej swojej córce, zaś jego synowie będą zdrowi. Z kolei gdy matka będzie chora, szanse na urodzenie zdrowego dziecka wynoszą 50%. Choroba wywołana błędem w SMC1A statystycznie częściej ujawnia się u dziewczynek.

Diagnostyka prenatalna jest możliwa. W wypadku wykrycia podczas badania ultrasonograficznego: anomalii w budowie kończyn, zmian w obrębie twarzoczaszki, opóźnienia wzrostu, wad serca, przepukliny przeponowej, istnieje możliwość wykonania badań inwazyjnych. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że na chwilę obecną, znamy tylko podłoże genetyczne ok. 60% przypadków choroby. Zatem niewykrycie wady w jednym z 3 najczęstszych genów, nie wyklucza choroby. W pierwszym trymestrze ciąży poleca się także wykonanie testy PAPP-A z surowicy (Nie jest on testem swoistym dla CdLS).

W wielu przypadkach dzieci wymagają karmienia przez sondę dożołądkową, którą wkłada się dziecku przez nos do żołądka. Ułatwia to karmienie, zwłaszcza w okresie noworodkowym, gdy dziecko nie jest w stanie ssać. W późniejszym wieku bywa konieczne założenie stomii żołądkowej, aby móc podawać pokarm nadal prosto do żołądka, z ominięciem procesu przeżuwania.

            Często dzieci z CdLS często cierpią na refluks (wsteczny odpływ) żołądkowo- przełykowy. Dziecko należy karmić niewielkimi porcjami. Bywa, że konieczne jest leczenie farmakologiczne (za pomocą blokerów pompy protonowej), a nawet chirurgiczne (np.: fundoplikacja Nissana).

WAŻNE!!! Dzieci cierpiące na refluks żołądkowo- przełykowy nie wolno kłaść zaraz po jedzeniu i należy je karmić w pozycji siedzącej, aby zapobiec cofaniu się pokarmu.

WAŻNE!!! Objawami refluksu może być zmiana w zachowaniu dziecka – płacz, drażliwość.

Konsultacja kardiologiczna jest konieczna tuż po narodzinach dziecka. Należy wykonać badanie USG serca i elektrokardiograficzne w celu wykluczenia wad wrodzonych serca. W razie wykrycia wady może być konieczna operacja kardiochirurgiczna.

WAŻNE!!! Osobie z wadą serca należy podawać profilaktycznie antybiotyki przed zabiegami np. przed ekstrakcją zęba.

Należy wykonać badanie densytometryczne kości, jeżeli podejrzewa się u dziecka osteopenię lub osteoporozę.

Ze względu na problemy ze stawami ważna jest rehabilitacja ruchowa dziecka. Umożliwia ona także polepszenie koordynacji ruchowej.

W obecnych czasach możliwa jest terapia hormonem wzrostu, jednak wcześniej dziecko musi być przebadane hormonalnie i uzyskać odpowiednią kwalifikację (w różnych krajach są różne zasady kwalifikacji do leczenia hormonem wzrostu). Nie jest to jednak terapia celowana dla dzieci z CDL i nie jest łatwa ze względu na efekty uboczne.

Dzieci z CdLS są niepełnosprawne intelektualnie w stopniu umiarkowanym, znacznym bądź głębokim (rzadko niepełnosprawność intelektualna ma charakter lekki), przez co wymagają opieki neurologicznej. Istnieją ośrodki ze specjalnymi programami nauczania i możliwością kształcenia dzieci z takimi problemami.

WAŻNE!!! Cierpliwość i ciężka praca ze strony rodziców jest konieczna przy pracy z tak chorym dzieckiem.

Dzieci z tą chorobą cierpią na depresję, zaburzenia obsesyjno – kompulsywne i są agresywne. Wymaga to nieraz leczenia farmakologicznego oraz pomocy ze strony psychologów. Wcześniej jednak należy sprawdzić w poradni gastrologicznej, czy dziecko nie ma refleksu żołądkowo-przełykowego. 

WAŻNE!!! Choroba dziecka bywa także dużym obciążeniem dla reszty rodziny, przez co inni jej członkowie wymagają również terapii psychologicznej.

WAŻNE!!! Istotne jest aby stosować się do wskazówek psychologów w życiu codziennym. Dopiero wtedy możliwa jest zmiana w zachowaniu dziecka.

Ze względu na słaby rozwój żuchwy, dzieci z CdLS mają poważne problemy z mową – konieczne są regularne ćwiczenia mowy u logopedy.

Pierwsza wizyta u okulisty powinna się odbyć przed 6-tym miesiącem życia.

Wskazaniem do operacji w celu ograniczenia opadania powiek, jest duże zwężenie pola widzenia.

Ze względu na małą żuchwę, obecne są wady zgryzu. Często zabiegi w obrębie jamy ustnej wymagają środków farmakologicznych, które wyłączą świadomość dziecka.

Zdarza się, ze konieczna jest interwencja chirurgiczna w przypadku niezstąpienia jąder i spodziectwa u chłopców.

Często spotykane są infekcje dróg moczowych u chorych na CdLS.

Ze względu na trudności z przełykaniem konieczne jest ustalenie odpowiedniej diety dla chorego dziecka, aby było dostatecznie dobrze odżywione.

Gdy dziecko ma rozszczep podniebienia konieczna jest korekcja chirurgiczna.

Anemia u chorych z refluksem żołądkowo - przełykowym może być wynikiem krwawienia z układu pokarmowego.

W razie znacznego spadku płytek krwi konieczne jest przetoczenie preparatu płytek krwi.

WAŻNE!!! Czarny stolec dziecka może oznaczać krwawienie z układu pokarmowego.

Stowarzyszenie CDLS Polska

http://www.paluki.pl/cdls/2.phtml

http://emedicine.medscape.com/article/942792-overview

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/cornelia-de-lange-syndrome

http://www.cdlsusa.org/

Bibliografia

1.Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

2.www.orpha.net

                                                                                                                                                    opracowała Małgorzata Kamińska