• zespół Lejeune’a,
• zespół monosomii 5p
• zespół delecji 5p
• zespół miauczenia kota
• zespół kociego krzyku

Zespół ten występuje z częstością od 1:15 000 do 1:50 000 żywych urodzeń.

Zespół kociego krzyku jest wynikiem delecji (utraty) fragmentu  krótkiego ramienia jednego z chromosomów  5 pary (del 5p). Aby wystąpiły objawy charakterystyczne dla  CDCS, delecji musi ulec co najmniej obszar chromosomu 5p15.2, tzw. region krytyczny dla zespołu kociego krzyku, związany z wystąpieniem niepełnosprawności intelektualnej, małogłowia i typowych rysów twarzy. Przy utracie obszaru  5p15.3 występuje charakterystyczny płacz (u 95% pacjentów).

 W ok. 10% przypadków przyczyną CDCS jest zrównoważona translokacja występująca u jednego z rodziców obejmująca fragment 5p, który znajduje się na innym chromosomie. Nosiciel translokacji zrównoważonej nie ma żadnych objawów chorobowych. Podczas tworzenia się komórek płciowych  nierównomierne rozmieszczenie materiału genetycznego  u rodzica może spowodować utratę regionu krytycznego dla CDCS u dziecka.

Występuje ścisły związek miedzy typem i rozmiarem delecji a obserwowanymi zmianami  fenotypowymi. Im delecja jest większa tym cięższy stan pacjenta i większe ryzyko śmierci. Przy utracie regionu 5p12.2 objawy zespołu są najbardziej widoczne. Niektórzy badacze wyróżniają   kilka obszarów krytycznych, których utrata związana jest z odpowiednimi dysfunkcjami. Na krótkim ramieniu chromosomu 5 znajdują się geny odpowiedzialne m.in. za rozwój układu nerwowego jak gen SEMAF (gen kodujący białko związane z migracją neuronów w okresie płodowym)  czy gen CTNND2 (kodujący delta-kateninę warunkującą ruchliwość komórek nerwowych). Ich utrata odpowiada za niepełnosprawność intelektualną.

Oznaki zespołu kociego krzyku występują u każdej osoby, u której ma miejsce delecje w obrębie 5p obejmująca region krytyczny (to znaczy, że cechuje się pełną penetracją).

Badanie w kierunku CDCS można wykonać w większości Poradni Genetycznych w Polsce.

• charakterystyczny płacz o wysokich tonach, „koci płacz” utrzymuje się przez pierwsze miesiące życia, do ponad roku (bezpośrednią przyczyną wystąpienia charakterystycznego płaczu jest nieprawidłowa budowa krtani);
• małogłowie;
• cechy dymorficzne twarzy: okrągła, asymetryczna twarz; hiperteloryzm (szeroko rozstawione źrenice); skierowane ku dołowi szpary powiekowe; zmarszczka nakątna; płaska nasada nosa; krótka rynienka podnosowa; kąciki ust skierowane w dół; mała, cofnięta bródka; nisko osadzone małżowiny uszne; wyraźnie zaznaczone guzy czołowe; na skórze mogą występować naczyniaki i wyrośla przeduszne;
• słaby odruch ssania, będący wynikiem nieprawidłowości w budowie struktur jamy ustnej i gardła
• niska masa urodzeniowa i powolny przyrost masy (będący wynikiem problemów z karmieniem noworodka: kłopoty ze ssaniem, wymioty i ulewanie);
• hipotonia mięśniowa (słabe napięcie mięśni, dziecko jest wiotkie);
• krótkie palce (brachydaktylia), syndaktylia skórna (zrośnięte palce); bruzda poprzeczna na dłoni;
• zmiany kostno-stawowe, takie jak koślawość kończyn, nadmierna ruchomość stawów, dysplazja stawu biodrowego (wrodzony niedorozwój jego panewki); możliwe liczne wady serca jak ubytek przegrody międzykomorowej (VSD), ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej (ASD), przetrwały przewód tętniczy (PDA), tetralogia Fallota; Wady  układu krążenia są jedną z najczęstszych przyczyn zgonów w okresie niemowlęcym u pacjentów z zespołem cri du chat!
• częste powikłania i stany zapalne układu oddechowego; zespół zaburzeń oddychania noworodka;

• zaburzenia mowy włącznie z całkowitym brakiem mowy, związane głownie z zaburzeniami budowy aparatu mowy (pacjenci którzy nie mówią  kontaktują się z otoczeniem w sposób niewerbalny);
• opóźniony rozwój psychoruchowy (dziecko później niż jego rówieśnicy zaczyna siedzieć, przemieszczać się , również nauka ubierania się jedzenia i korzystania z toalety zajmie więcej czasu i będzie wymagała wysiłku ze strony rodziców) oraz umiejętności poznawczych (przy odpowiedniej stymulacji dziecko rozwija się znacznie lepiej i osiąga większe postępy).
• małogłowie;
• wzmożone napięcie mięśniowe (hipertonia);
• pierwsze oznaki siwienia;
• cechy dysmorficzne twarzy: mała, wąska twarz, wyraźnie asymetryczna; zmniejsza się szerokie rozstawienie gałek ocznych; zmarszczka nakątna staje się mniej wyraźna; kąciki ust ustawione poziomo; wywinięta czerwień wargowa; krótka rynienka podnosowa; długie małżowiny uszne; opadnięta żuchwa; charakterystyczny wyraz twarzy; postępują wady zgryzu;
• nawracające stany zapalne górnych dróg oddechowych i związane z tym infekcje ucha środkowego;
• ślinienie się;
• zaparcia;
• kłopoty ze spaniem;
• dzieci są nadpobudliwe ruchowo, mają problemy ze skupieniem uwagi oraz mogą wykazywać zachowania agresywne i nadwrażliwość na głośne dźwięki;

• możliwe pogłębienie niepełnosprawności intelektualnej, tym bardziej w przypadku braku rehabilitacji i wsparcia ze strony rodziny
• skolioza;
• niski wzrost;
• rozwój płciowy w większości przypadków przebiega prawidłowo, chociaż stwierdza się nieprawidłowości w budowie narządów płciowych np. wnętrostwo, małe prącie, anomalie w budowie łechtaczki i warg sromowych;
• osoby z monosomią 5p nie są w pełni samodzielne i wymagają opieki;
• zwiększone ryzyko chorób nowotworowych.

Zazwyczaj rozpoznanie CDCS nie nastręcza trudności ze względu na charakterystyczne zmiany dysmorficzne i płacz przypominający koci krzyk. Jednakże ze względu na wielość i różnorodność cech klinicznych w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić:

• inne aberracje chromosomowe, szczególnie mikroaberracje
• zespół Angelmana
• zespół Retta

Za większość przypadków CDCS odpowiada delecja lub mutacja powstała sporadycznie-de novo (podczas rozwoju embrionalnego). Ryzyko wystąpienia tej wady genetycznej u rodzeństwa pacjenta jest  wyższe niż populacyjne w przypadku gdy u jednego z rodziców występuje translokacja zrównoważona (trzeba zbadać rodziców) lub mozaicyzm  gonadalny (co oznacza, że w cześć  komórek rozrodczych u któregoś z rodziców występuje delecja 5p).

Jeżeli jedno z rodziców chorego dziecka ma objawy CDCS oraz charakterystyczną delecję dla tego zespołu istnieje 50%-owe ryzyko, że przekaże uszkodzony chromosom  potomstwu.

Diagnostyka prenatalna (badanie płodu) jest zalecana w przypadku występowania CDCS lub translokacji zrównoważonej krótkiego ramienia chromosomu 5 u któregoś z rodziców lub gdy u innego dziecka danej pary występuje CDCS.  Należy jednak pamiętać, że zarówno amniocenteza jak i biopsja kosmówki niosą ze sobą ryzyko poronienia odpowiednio 1% i 2%.

Wymagane konsultacje, badania i dalsze postępowanie

Częste stany zapalne dróg oddechowych niejednokrotnie mogą prowadzić do zapalenia ucha środkowego. Są one powodem częstych wizyt u laryngologa.

WAŻNE !!! Powikłaniem nawracających nieleczonych stanów zapalnych ucha środkowego jest niedosłuch.

Przy problemach z karmieniem, prowadzących do niedożywienia może być konieczne karmienie dziecka przez sondę.  Przy obfitym i częstym ulewaniu, występującym nawet do 3 godzin po posiłku należy się zgłosić do lekarza by wykluczyć wsteczny odpływ (refluks) żołądkowo-przełykowy. Ten ostatni może być związany z występującą dość często u pacjentów z CDCS przepukliną rozworu przełykowego, która wymaga leczenia farmakologicznego i/lub chirurgicznego.

 Ze względu na osłabione napięcie mięśniowe pomocne jest wspieranie bródki dziecka podczas karmienia. Przez cale życie u pacjentów z CDCS mogą występować problemy z połykaniem. W takim przypadku konieczna jest dieta półpłynna.

 Częste zaparcia wymagają stosowania odpowiedniej, bogatej w błonnik diety.

Konsultacja neurologiczna i odpowiednio dobrana przez neurologa rehabilitacja są zalecana z uwagi na występujące nieprawidłowości ze strony układu nerwowego, do których zaliczamy: niedowłady, porażenia wiotkie, objawy zaburzeń piramidowych, zaburzenia koordynacji, drgawki (padaczka), hipotonia i późniejsza hipertonia.

Jest niezwykle ważna, bo pozwala ocenić stopień rozwoju i możliwe opóźnienia, a także dobrać odpowiedni program nauczania dopasowany do indywidualnych potrzeb dziecka.

Ze strony rodziców i opiekunów ważne jest aby poświęcać dziecku dużo czasu i zachęcać je do zdobywania nowej wiedzy i umiejętności.

Niezbędna  przy problemach z mową.

Zalecana jest z uwagi na częstsze występowanie krótkowzroczności, zeza oraz zaćmy.

Potrzebna ze względu na wady zgryzu i częstsze występowanie próchnicy u dzieci z CDCS.

Tego rodzaju opieki wymagają dzieci z dysplazja stawu biodrowego, zwichnięciami i skręceniami stawów występującymi głównie w okresie niemowlęcym i wczesnodziecięcym (z uwagi na zmniejszone napięcie mięśniowe). W późniejszym etapie do wizyty u ortopedy może skłaniać skolioza.

Wymagana jest, gdy występują przepukliny lub gdy rodzice zdecydują się na operacyjne leczenie nadmiernego ślinienia się u dzieci.

Z uwagi na wady w budowie krtani intubacja może być utrudniona zwłaszcza u małych pacjentów (jest to istotna informacja szczególnie dla anestezjologa).

Zasoby internetowe

http://www.zdronet.pl/zespol-cri-du-chat-,506,choroba.html

http://www.gen.org.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=185&Itemid=172

http://www.criduchat.org.uk

Piśmiennictwo

1. Posmyk, R., Midro, AT. Poradnictwo genetyczne w zespole monosomii 5p („krzyku kociego”). Część I. Diagnoza fenotypu. Fenotyp morfologiczny i fenotyp zachowania (behawioralny). „Przegląd Pediatryczny”. 33. 4, s. 265-272, 2003.
2. Paola Cerruti Mainardi. Cri du Chat syndrome. „Orphanet Journal of Rare Diseases”. 1. 33, 2006.

                                                                                                                                                                                opracowała Natalia Kułak