• zespół de Grouchy’ego
• zespół monosomii 18q
• zespół delecji 18q
• częściowa delecja 18q

Zespół polega na terminalnej delecji długiego ramienia chromosomu 18.

Zwykle obserwuje się utratę części ramienia długiego chromosomu 18: od regionu q21 do końca ramienia długiego (qter), chociaż opisuje się także delecje 18q z innymi punktami złamań w obrębie długiego ramienia chromosomu 18.

W niektórych przypadkach obok terminalnej delecji 18q stwierdzano złożone, submikroskopowe rearranżacje różnych chromosomów.

Badanie w kierunku zespołu del 18q można wykonać w większości Poradni Genetycznych w Polsce.

W przypadku zespołu de Grouchy'ego często stosowaną metodą analizy genetycznej jest  fluorescencyjna hybrydyzacja in situ (FISH). Metoda ta wizualizuje bardzo małe części chromosomów pacjenta w celu sprawdzenia, czy utracona jest jakakolwiek część chromosomu 18.

Inną metodą stosowaną do diagnozowania zespołu jest badanie MLPA.

Obraz kliniczny tego zespołu jest zróżnicowany. Wielkość obszaru delecji oraz punkt złamania (utrata określonej liczby genów) wpływają na różnorodność objawów klinicznych w zespole delecji 18q.

Noworodki rodzą się z niedoborem urodzeniowej masy ciała czyli tzw. hypotrofią wewnątrzmaciczną (chociaż czasem rodzą się one z prawidłową masą ciała).

Może wystąpić zauważalne zmniejszenie napięcia mięśniowego (hipotonia mięśniowa).

1. Charakterystyczne cechy dysmorficzne twarzoczaszki:

Najczęstsze:

• małogłowie lub krótkogłowie
• hipoplazja środkowej części twarzy
• usta ułożone w kształcie „ust karpia”
• wysokie podniebienie lub rozszczep podniebienia (i/lub wargi)
• płaska rynienka nosowo-wargowa
• prognatyzm (nadmierne wysunięcie kości żuchwy) nasilający się wraz z wiekiem
• hyper- lub hypoteloryzm (zwiększenie/zmniejszenie odległości między źrenicami)
• zmarszczka nakątna (fałd skórny nad przyśrodkowym kącikiem oka)
• dysmorficzne małżowiny uszne z wydatną grobelką (antyhelix)

WAŻNE: Nieleczony, rozszczep wargi i podniebienia może doprowadzić do problemów ortodontycznych, zaburzeń słuchu i mowy oraz problemów z odżywianiem.

A także:

• wysokie czoło
• głęboko osadzone oczy
• skośne ustawienie szpar powiekowych
• szeroka nasada nosa
• zadarty nos z zapadniętą nasadą
• zwężona przegroda nosowa
• mała bródka
• hypoplazja małżowin usznych
• nisko osadzone uszy
• wydatna gładzizna
• gotyckie podniebienie

WAŻNE: Nie wszystkie objawy razem muszą występować.

2. Dysmorfia kończyn:

• palce zwężające się ku końcom
• proksymalnieumieszczonekciuki
• dłonie zaciśnięte w pięści z palcem wskazującym i szóstym zachodzącymi na pozostałe palce
• małe stopy i dłonie
• skrócenie palucha
• nieprawidłoweumieszczeniedrugiego palca stopy
• płaskostopie
• stopy końsko-szpotawe

3. Zaburzenia rozwoju

• U osób z delecją 18q zazwyczaj stwierdza się niepełnosprawność intelektualną, choć stopień niepełnosprawności waha się pomiędzy poszczególnymi pacjentami. U większości poziom intelektualny waha się od 40 – 85.

Inne objawy somatyczne:

• opóźniony rozwój
• powolne wzrastanie
• opóźniony wiek kostny
• niski wzrost ostateczny
• niedobór hormonu wzrostu oraz zmniejszona odpowiedź lub jej brak na stymulację wydzielania hormonu wzrostu

WAŻNE: Terapia hormonem wzrostu pomaga unormować wzrost i poprawić rozwój dziecka.

WAŻNE: Może upłynąć więcej czasu zanim dziecko nauczy się obracać, siadać, raczkować i chodzić. A także sięgać, chwytać  i jeść samodzielnie. Opóźnieniu ulega także rozwój mowy.

4. Zaburzenia słuchu

Ubytek słuchu jest dość częsty i waha się od łagodnego do ciężkiego. Może być to spowodowane:

• zwężonym bądź zrośniętym kanałem słuchowym
• zmianami w nerwie przekazującym impulsy z ucha wewnętrznego do mózgu
• infekcjami uszu
• rozszczep podniebienia także może przyczynić się do zaburzeń słuchu

WAŻNE: Objawy infekcji ucha i zatok obocznych nosa są podobne (dzieci grymaszą i gorączkują), sposób leczenia jest jednak nieco inny i wymaga konsultacji laryngologicznej.

5. Zaburzenia neurologiczne:

• wodogłowie
• porencefalia (jamistość mózgu)
• hypoplazja móżdżku
• rzadko guzy mózgu (astrocytoma móżdżku)
• opóźnienie mielinizacji istoty białej mózgu
• osłabienie lub brak głębokich odruchów ścięgnistych
• ruchy choreoatetotyczne
• zaburzenie koordynacji ruchowej
• nieprawidłowy chód
• drgawki
• hypoplazja nerwu wzrokowego
• oczopląs

6. Zaburzenia immunologiczne:

• selektywny niedobór IgA, chociaż w niektórych przypadkach występuje także deficyt innych immunoglobulin
• choroby autoimmunologiczne, jak reumatoidalne zapalenie stawów, przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy
• często pojawiają się infekcje układu oddechowego, moczowego oraz infekcje ucha środkowego

7. Wady narządów moczowo-płciowych:

• hypoplazja moszny
• spodziectwo
• wnętrostwo
• hipoplazja żeńskich narządów płciowych
• odpływ pęcherzowo – moczowodowy ( cofanie się moczu z pęcherza moczowego do moczowodów i nerek)

WAŻNE: W trakcie leczenia należy unikać sytuacji sprzyjających zakażeniom (odpowiednia higiena okolic krocza) oraz przyjmować leki odkażające drogi moczowe.

8. Zaburzenia gastroloenterologiczne:

• refluks żoładkowo-przełykowy (schorzenie, polegające na nieprawidłowym cofaniu się kwaśnej treści żołądkowej do przełyku)

WAŻNE: Może to powodować ból, rozdrażnienie i wymioty u dziecka. Pomocne może być stosowanie odpowiednich środków farmakologicznych, w cięższych  przypadkach wymagana jest operacja.

• Przepukliny (nieprawidłowe przemieszczenie się narządów lub ich części poza jamę ciała, w której normalnie się znajdują, najczęściej dotyczy jelit)-problem ten jestzazwyczajkorygowanychirurgicznie.

9. Wady serca

• VSD (ventricular septal defect) - ubytek przegrody międzykomorowej
• ASD (atrial septal defect) - ubytek przegrody międzyprzedsionkowej
• tetralogia Fallota (złożona, sinicza wada serca)

 
U niektórych osób z zespołem delecji 18q występują problemy z tarczycą (niedoczynność) objawiające się zmęczeniem, zwiększeniem masy ciała oraz depresją. Hormony tarczycy regulują szereg funkcji w organizmie, w tym szybkość bicia serca oraz spalanie kalorii.

10. Zaburzenia psychiczne

• zachowania autystyczne
• nadmierna aktywność psychoruchowa (np. nadpobudliwość ruchowa z deficytem uwagi)
• w niektórych przypadkach agresja

Niejednokrotnie zaburzenia natury psychicznej opisuje się w tym zespole jako szeroko pojęte problemy wychowawcze.

Rodzice dziecka z zespołem del 18q wymagają skierowania do Poradni Genetycznej i wykonania badań cytogenetycznych.

Stanowcza większość przypadków zespołu delecji 18q powstaje de novo (sporadycznie) w bardzo wczesnym etapie rozwoju zarodkowego, jako niedziedziczna aberracja chromosomowa.

Niewielka ilość przypadków powstaje  z powodu rodzicielskiej translokacji (aberracja chromosomowa polegająca na utracie fragmentu chromosomu i przemieszczenie go na inny chromosom lub  w obrębie macierzystego chromosomu).

Pozostałe  to mozaika, skutkująca mniej nasilonymi objawami fenotypowymi.

W przypadku gdy żadne z rodziców nie jest nosicielem aberracji chromosomowej szansa, że para będzie mieć kolejne dziecko z zespołem del 18q  jest populacyjna, czyli bardzo mała.
W niewielkiej liczbie przypadków, jedno z rodziców posiada translokację  obejmującą region18q. W takim wypadku istnieje podwyższone ryzyko, że dziecko urodzi się z tym zespołem.

Tak, jest możliwa. Badania prenatalne mogą być wykonane przez amniopunkcję.

W przypadku znacznych problemów z karmieniem dziecko powinno być pod opieką gastroenterologa dziecięcego. Celem konsultacji jest wykluczenia refluksu żołądkowo-przełykowego, obecności przepukliny oraz oceny, czy dziecko ssie i połyka prawidłowo.

Zaleca się badania ultrasonograficzne (USG serca) pomagające w wykryciu ewentualnych wad.

Lekarz może zlecić USG jamy brzusznej w celu wykluczenia zmian strukturalnych w nerkach. W przypadku występowania u pacjenta odpływu pęcherzowo – moczowodowego wykonuje się cystografię mikcyjną.

Bardzo ważne są również regularne badania moczu (badanie ogólne i posiew).

Zaleca się by pacjenci z problemami na tle neurologicznym zasięgnęli porady neurologa, który w razie podejrzeń występowania drgawek może zalecić badanie elektroencefalograficzne (EEG).

* badanie rezonansu magnetycznego mózgu konieczne jest w przypadku problemów neurologicznych u dziecka ale również przy zauważalnych wadach czaszki (np. mała głowa, za duża głowa).

Jako, że istnieje wiele przyczyn mogących doprowadzać do utraty słuchu, ważne są jego regularne badania  audiologiczne. U dzieci z zespołem delecji terminalnej 18q, zdiagnozowanie chorób ucha może być znacznie utrudnione z powodu występowania u nich zwężenia przewodów słuchowych zewnętrznych.

Niewielkie różnice w budowie strukturalnej środkowej części twarzy (pomiędzy czołem a dolną szczęką) mogą prowadzić do problemów z odprowadzaniem płynu z ucha środkowego co skutkuje nagromadzenie się płynu w uchu. Może prowadzić to do częstych infekcji ucha, a w konsekwencji do problemów ze słuchem. W niektórych przypadkach konieczna staje się interwencja chirurgiczna w celu zmniejszenia występowania infekcji usznych.

Ze względu na częste niedobory odporności u pacjentów, każde dziecko już po skończeniu 1 roku życia powinno być skierowane do Poradni immunologicznej i mieć zbadany poziom immunoglobulin w surowicy krwi.

Przy wolnym wzrastaniu należy wykluczyć niedobór hormonu wzrostu oraz  niedoczynność  tarczycy.

Z powodu, iż problemy z tarczycą mogą pojawić się w dowolnym okresie życia wymagana jest coroczna ocena stanu tego gruczołu przez lekarza endokrynologa (USG, poziom hormonów).

Dlatego u każdego dziecka z del 18q wskazana jest wizyta w Poradni Endokrynologicznej.

Zmiany układu szkieletowego, mięśniowego oraz nerwowego mogą prowadzić do poważnych zaburzeń chodu dlatego ważna jest odpowiednia diagnostyka, leczenie i rehabilitacja.

Z powodu możliwości wystąpienia u pacjenta problemów z mową spowodowanych rozszczepem podniebienia (lub innymi zaburzeniami) zaleca się wizytę u laryngologa i logopedy.

Problemy z widzeniem są powszechne dlatego zaleca się regularne badania wzroku w celu regulacji zaburzeń widzenia.

Twoje dziecko będzie miało problemy z nauką. Odpowiednie testy psychologiczne określą stopień niepełnosprawności intelektualnej. Psycholog i pedagog dopasują program nauczania do indywidualnych potrzeb Twojego dziecka. 

Zasoby internetowe:

http://www.gen.org.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=1405&Itemid=172

http://www.chromosome18.org/

http://www.chromosome18eur.org/

http://omim.org/entry/601808

Piśmiennictwo:

1. Zespół delecji chromosomu 18q – opis trzech przypadków i przegląd piśmiennictwa.

            Robert Śmigiel, Agnieszka Stembalska, Maria M. Sąsiadek

2. Acrocephalopolysyndactyly, pentalogy of Fanot, and hypoacusis in a patient with a de nova reciprocal translocation involving the short arm of chromosome 1 and the lon g arm of chromosome 18: 46,XX,t(I;18)(p31;qll) John Ward, Eduardo Vieto, David Lee, Gloriela Arosemena

Ward J, Vieto E, Lee D, Arosemena G. J Med Genet. 1993 May;30(5):438-9.

                                                                                                                                                             opracowała Agnieszka Płodzień