• zespół Goldenhara-Gorlina
• spektrum oczno-uszno-kręgowe (oculo-auriculo-vertebral spectrum)
• dysplazja oczno-uszno-kręgowa (oculo-auriculo-vertebral dysplasia)
• zespół pierwszego i drugiego łuku skrzelowego (1^st  and 2^nd branchial arch syndrome)
• dysplazja boczna twarzy (lateral facial dysplasia)
• mikrosomia twarzoczaszki/połowy twarzy (craniofacial/hemifacial microsomia)

ZG występuje z częstością 1:5600 do 1:26550 urodzeń, z przewagą  płci męskiej.

Mimo, że dotychczas podłoże genetyczne ZG jest nieznane, cechy typowe dla zespołu pojawiają się w wielu zaburzeniach chromosomowych, jak delecja 5p (utrata krótkiego ramienia chromosomu 5), trisomia chromosomu 18 (trzy zamiast dwóch kopii chromosomu 18), delecja 22q, częściowa trisomia chromosomu 22 i inne. Opisano również kilka rodzin, w których jako przyczynę ZG określono mutację w genie znajdującym się na 14 chromosomie (14q32).  Sugeruje się również udział genu TOF1 w patogenezie zespołu Goldenhara.

Poza czynnikami genetycznymi jako przyczynę ZG podejrzewa się liczne czynniki teratogenne (szkodliwe czynniki środowiskowe działające na  kobietę w ciąży, które powodują wady u płodu), metody wspomaganego rozrodu (np. zapłodnienie „in vitro”), ciąże bliźniacze (szczególnie jednojajowe), dysrupcje naczyniowe (uszkodzenie i zahamowanie rozwoju prawidłowych tkanek z powodu nieprawidłowej budowy naczyń w tej okolicy) oraz dziedziczenie wieloczynnikowe.

Noworodki z ZG często są mniejsze niż wskazywałby na to wiek ciążowy. Oprócz charakterystycznych cech dysmorficznych twarzoczaszki u noworodków zwracają uwagę problemy z karmieniem, związane nie tylko z niedorozwinięciem żuchwy i szczęki oraz  rozszczepami (twarzy, wargi i podniebienia), ale także ze zmniejszonym napięciem mięśni okolicy ust oraz podniebienia miękkiego i gardła i ewentualnym porażeniem nerwu twarzowego (unerwiającego prawie wszystkie mięśnie twarzy).

Objawy ZG, różniące się znacznie nasileniem wśród zdiagnozowanych pacjentów, obejmują głównie czaszkę, narządy i struktury głowy i twarzy, a także kręgi kręgosłupa.

Wady dotyczące czaszki obejmują rozszczep czaszki, małogłowie (mikrocefalię), długogłowie (dolichocefalię) i skośnogłowie (plagiocefalię), wady kręgów natomiast- rozszczep kręgosłupa, kręgi w kształcie motyla, półkręgi, złączone kręgi i inne.

Jednym z wiodących objawów ZG jest asymetria twarzy (od łagodnej do znacznie nasilonej), która jest najbardziej widoczna po okresie niemowlęcym. W obrębie zajętej połowy twarzy (w 10-30% obustronnie) występują  wady i zaburzenia następujących narządów:

1. narząd wzroku

• asymetria dysmorfia oczu
• torbiel skórzasta na rogówce i twardówce oka (cecha najbardziej charakterystyczna dla ZG, występująca u ok 1/3 chorych, zazwyczaj po okresie niemowlęcym)
• małoocze (mikroftalmia), brak oka (anoftalmia)
• rozszczep powieki górnej, rozszczep siatkówki
• zez
• wytrzeszcz
• inne znacznie rzadziej występujące zaburzenia

2. narząd słuchu

• asymetria małżowin usznych
• mała, o nieprawidłowej budowie małżowina uszna lub całkowity jej brak
• wyrośla oraz rzadziej przetoki przeduszne (w linii biegnącej od ucha do kącika ust)
• zarośnięcie (atrezja) przewodu słuchowego zewnętrznego
• zaburzenia budowy ucha środkowego i wewnętrznego
• niedosłuch przewodzeniowy (najczęstszy), odbiorczy lub mieszany

3. jama ustna

• asymetria dysmorfia jamy ustnej
• rozszczep twarzy, biegnący od kącika ust do ucha (ewentualnie bruzda lub dołeczki na tej linii)
• rozszczep wargi i/lub podniebienia
• duże usta (makrostomia)
• niewydolność gardłowo-podniebienna (wynikająca z hipoplazji mięśni podniebienia miękkiego oraz gardła i prawdopodobnie z porażenia nerwów czaszkowych unerwiających te mięśnie)

4. żuchwa i szczęka

• niedorozwój (hipoplazja) szczęki i żuchwy
• wady zgryzu
• asymetria żuchwy

W ok. 50% przypadków występują dodatkowe wady rozwojowe, dotyczące:

• serca (najczęściej ubytek przegrody międzykomorowej i tetralogia Fallota)
• nerek (agenezja nerki, nerka ektopowa, podwójny moczowód, wodonercze, zmiany naczyniowe w nerce)
• mózgu (wodogłowie, przepuklina mózgowa, tłuszczak, potworniak, torbiel skórzasta, malformacja Arnolda- Chiari'ego, lisencefalia, hipoplazja ciała modzelowatego i inne)
• kończyn (stopy końsko-szpotawe, agenezja kości promieniowej, anomalie budowy kciuka)
• przewodu pokarmowego (zarośnięcie odbytu, zarośnięcie przełyku, przetoka tchawiczo-przełykowa) i oddechowego (zaburzenia budowy gardła i krtani, zaburzenia budowy płatowej płuc)

U dzieci z ZG obserwuje się także:

• niski wzrost
• opóźniony  rozwój psychoruchowy
• niepełnosprawność intelektualną (częstsza przy współistnieniu zaburzeń budowy mózgu oraz małoocza)
• zaburzenia mowy (mowa nosowa, nietypowa barwa głosu, nieprawidłowa artykulacja mowy - mowa niewyraźna)
• problemy psychospołeczne
• zachowania autystyczne

W znacznej większości przypadków ZG nie jest znane podłoże genetyczne oraz sposób dziedziczenia choroby.

Jedynie w 1-2% ZG został określony sposób dziedziczenia jako autosomalny dominujący, związany z mutacją w obrębie 14q32 (oznacza to, że  mutacja tylko jednej z dwóch posiadanych kopii genu jest potrzebna aby wystąpiła choroba) charakteryzujący się zmienną ekspresją (mimo tej samej mutacji pacjenci mają zróżnicowane nasilenie objawów zespołu). 

W sporadycznych przypadkach analiza rodowodu pacjentów ZG wskazała  autosomalny recesywny charakter dziedziczenia.

Większość przypadków ZG występuje sporadycznie (chore dziecko jest pierwszą osobą w rodzinie mającą cechy ZG) i najczęściej nie można ustalić genetycznej przyczyny zespołu. W tym wypadku ryzyko powtórzenia się ZG u kolejnego dziecka tych samych rodziców wynosi 2 do 3%.

 Jeżeli u rodziców dziecka z ZG potwierdzono mutację w obrębie chromosomu 14q32 (autosomalny dominujący sposób dziedziczenia) ryzyko to wynosi 50%.

Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna (diagnostyka płodu) zalecana jest we wszystkich przypadkach zdiagnozowanego wcześniej w rodzinie ZG. Diagnostyka inwazyjna (punkcja trofoblastu, amniopunkcja) jest do rozważenia tylko w sytuacji, gdy potwierdzona jest mutacja warunkująca ZG u dziecka.

W celu wykluczenia wrodzonych wad serca należy jak najszybciej skonsultować noworodka z kardiologiem dziecięcym i wykonać badanie echokardiograficzne serca.

Wskazane jest dalsze leczenie i  opieka specjalistyczna w przypadku stwierdzenia jakichkolwiek wad serca i dużych naczyń krwionośnych.

Dzieci z ZG wymagają wczesnej diagnostyki w kierunku wad układu moczowego. Dalsze postępowanie uzależnione jest od rodzaju stwierdzonych nieprawidłowości

Neurolog jest jednym z wielu specjalistów, których odwiedza rodzic dziecka z ZG. Powodem są problemy w karmieniu wynikające m.in. z zaburzeń neurologicznych (nieprawidłowa budowa i unerwienie mięśni) w obrębie twarzy, szczególnie okolicy ust oraz podniebienia i gardła.

!!! WAŻNE Znacznie nasilone problemy z karmieniem wymagają czasem założenia sondy nosowo-żołądkowej lub rurki gastrostomijnej aby umożliwić prawidłowe żywienie dziecka, a tym samym przyrost masy ciała.

!!! WAŻNE  Konieczne jest wykonanie badań obrazowych mózgu (zalecany rezonans magnetyczny) w przypadku gdy zaobserwuje się u dziecka zaburzenia budowy czaszki, małoocze, bardzo nasilone problemy z karmieniem  nie mające widocznej przyczyny lub objawy i zaburzenia neurologiczne typu padaczka, nieprawidłowe napięcie mięśniowe (zmniejszone lub zwiększone), nieprawidłowe odruchy.

Występujące u osób z ZG rozszczepy twarzy, podniebienia i wargi, niewydolność podniebienia a także zaburzenia budowy żuchwy i szczęki wymagają konsultacji chirurga dziecięcego lub chirurga szczękowo-twarzowego. Chirurgiczna korekcja tych wad usprawni karmienie i połykanie u noworodków i niemowląt oraz mowę u starszych dzieci.

Ze względów estetycznych można również  usunąć wyrośla przeduszne.

!!! WAŻNE W celu dokładniejszej oceny zaburzeń rozwoju i deformacji twarzoczaszki zaleca się wykonać badanie tomografii komputerowe i/lub rezonansu magnetycznego głowy.

Chirurg dziecięcy zajmuje się także leczeniem zaburzeń rozwojowych przewodu  pokarmowego spotykanych u osób z ZG. Zazwyczaj dają one objawy już w pierwszych godzinach życia dziecka, dlatego wymagają natychmiastowej konsultacji i interwencji chirurgicznej.

Niezmiernie ważną konsultacją w przypadku dzieci z ZG, jest konsultacja laryngologiczna z dokładną oceną otoskopową i badaniami słuchu, gdyż z ZG często łączy się niedosłuch.

Ponadto istotna jest ocena budowy gardła i krtani. Oprócz zaburzeń mowy nieprawidłowości w budowie tych narządów mogą być przyczyną problemów z oddychaniem i bezdechów śródsennych.

!!! WAŻNE  Prawidłowy słuch w pierwszych latach życia jest niezbędny do wykształcenia mowy, dlatego bardzo istotne jest jak najszybsze zdiagnozowanie i leczenie (protezowanie słuchu, wszczepienie implantów ślimakowych) niedosłuchu.

Konsultacja i ewentualne leczenie okulistyczne (włącznie z operacyjnym-w przypadku torbieli skórzastej na rogówce i/lub twardówce oka) zalecane są u każdego dziecka z ZG.

Jednym z charakterystycznych elementów ZG są zaburzenia budowy kręgów (najczęściej w odcinku szyjnym kręgosłupa), dlatego konieczna jest konsultacja ortopedyczna z dokładną oceną radiologiczną kręgosłupa u Twojego dziecka i ewentualnymi wskazaniami  do leczenia zachowawczego (w tym do rehabilitacji) i operacyjnego.

Ortopeda zajmuje się również diagnozowaniem i leczeniem zaburzeń budowy i funkcji kończyn u Twojego dziecka.

!!! WAŻNE  Stałą opieką ortopedyczną powinni być objęci pacjenci, u których rozwinęła się skolioza, będąca powikłaniem nieprawidłowości w obrębie kręgów.

Rolą pediatry w opiece nad dzieckiem z ZG jest stała kontrola parametrów wzrostu i wagi. Stwierdzenie zahamowania wzrastania wymaga skierowania do odpowiednich specjalistów (endokrynologa, gastroenterologa), którzy wykluczą inne przyczyny niskorosłości, zanim tą przyczyną zostanie określony sam ZG.

Równie istotna jest obserwacja rozwoju psychoruchowego (osiąganie tzw. „kroków milowych”) Twojego dziecka  przez pediatrę. Umożliwia to szybkie podjęcie działań korygujących opóźniony rozwój dziecka (wczesna interwencja).

Niepełnosprawność intelektualna oraz deficyt poznawczy u Twojego dziecka może być przyczyną problemów z nauką. Celem konsultacji i stałej opieki psychologa lub pedagoga jest ocena stopnia niepełnosprawności oraz dostosowanie programu nauczania do indywidualnych potrzeb Twojego dziecka.

Starsze dzieci borykające się często z problemami psychospołecznymi, w tym z brakiem samoakceptacji oraz niską samooceną, również powinny pozostawać pod  stałą opieką psychologa.

!!! WAŻNE  Niepokojące objawy u Twojego dziecka, sugerujące autyzm są wskazaniem do konsultacji psychiatrycznej i odpowiedniego dalszego postępowania.

Zaburzenia mowy o wieloczynnikowej przyczynie u dzieci z ZG wymagają intensywnej terapii logopedycznej.

Wady zgryzu, bardzo częste u dzieci z ZG, wymagają konsultacji i leczenia ortodontycznego.

!!! WAŻNE  Korekcja zgryzu warunkuje poprawę żucia, połykania i mowy, jak również wyglądu.

Wskazana kontynuacja leczenia rozpoczętego w dzieciństwie.

Zasoby internetowe

http://www.gen.org.pl/index.php?Itemid=104&id=67&option=com_content&task=view

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/craniofacial-microsomia

http://www.ccakids.com/Syndrome/HemifacialMicrosomia.pdf

Piśmiennictwo

1. Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
3. http://omim.org/

                                                                                                                                                                      opracowała Magdalena Cabała