włącz wersję strony dla czytników ekranów - pamiętaj poruszaj się po nagłówkach h1, h2
Przejdź do menu
Przejdź do sekcji kontakt
Czcionka
Przywróć oryginalny rozmiar tekstuzwiększ rozmiar tekstu
Kontrast
przywróć oryginalny kolor tekstu i tłaustaw czarny kolor tekstu na szarym tleustaw biały kolor tekstu na czarnym tleustaw żółty kolor tekstu na czarnym tleustaw czarny kolor tekstu na żółtym tle

Zespół Marfana

Częstość występowania

1-2/10 000

Zespół Marfana chorobą genetyczną dotyczącą tkanki łącznej. Charakteryzuje się dużą zmiennością objawów . Zmiany narządowe w  zespole Marfana dotyczą głównie: narządu wzroku, układu kostnego, serca i naczyń krwionośnych.

Podłoże genetyczne

Przyczyną zespołu Marfana jest uszkodzenie włókien sprężystych i zaburzenie w tworzeniu kolagenu oraz substancji podstawowej tkanki łącznej.

 Gen - FBN1, którego mutacje są odpowiedzialne za występowanie typowych dla tego zespołu objawów leży na chromosomie 15. Koduje  białko- fibrylinę1. Częstość występowania mutacji wynosi od 1,5 do 10 na 100 000 osób. W 70-85% przypadków choroba jest dziedziczona od jednego z rodziców, pozostałe 15-30% jest skutkiem nowej mutacji. Wystąpieniu nowej mutacji sprzyja starszy wiek ojca.

Mutacje fibryliny-1 stwierdzono także w  innych chorach genetycznych, określanych niekiedy jako fibrylinopatie typu I. Są to:

  • dziedziczone autosomalnie zwichnięcie soczewki
  • zespół Shprintzena-Goldberga
  • zespół Weilla-Marchesaniego
  • rodzinny tętniak aorty
  • fenotyp MASS
  • nowy wariant zespołu Marfana
  • marfanoidalne nieprawidłowości kostne.

Penetracja i ekspresja

Zespół Marfana cechuje się wysoką penetracją, co oznacza, że u większości osób posiadających mutację genu FBN1 rozwiną się objawy choroby.

Ekspresja objawów choroby jest zmienna. Znaczy, to że u poszczególnych chorych obraz choroby będzie się różnić – zarówno pod względem rodzaju jak i nasilenia objawów

Korelacja genotypowo-fenotypowa

Istnieje zależność między zasięgiem mutacji i jej rodzajem a nasileniem objawów klinicznych. Może to wpływać na zajęcie w większym stopniu jednego z układów, na przykład silniej wyrażonymi objawami ze strony stawów a mniejszymi problemami kardiologicznymi, zmiennym nasileniem objawów ocznych czy mięśniowych.

Badania genetyczne – możliwość diagnostyki w Polsce i w Europie

Badania genetycznie możliwe są do wykonania w niektórych laboratoriach w Polsce oraz w wielu ośrodkach zagranicznych.

Opis kliniczny i przebieg choroby

Objawy choroby

Zespół Marfana charakteryzuje się  mnogością objawów klinicznych z bardzo różnym stopniem manifestacji, co niejednokrotnie utrudnia postawienie dokładnej diagnozy a chorzy mogą przez większą cześć życia pozostać nieświadomi jego obecności. MFS określany jest bardzo często jako zespół zmian powiązanych narządu wzroku, układu sercowo-naczyniowego oraz układu kostnego, gdyż ze strony tych układów i narządów chorzy z zespołem Marfana odczuwają dolegliwości.

Rozpoznanie zespołu Marfana jest stawiane głównie na podstawie objawów klinicznych.

 Noworodki

U noworodków i niemowląt najczęściej objawy zespołu Marfana nie są jeszcze widoczne, w tym okresie życia zespół nie jest rozpoznawany. Jednak niektóre z charakterystycznych cech mogą być możliwe do zaobserwowania:

  1. Noworodki rodzą się smuklejsze (może to wynikać ze zmniejszonej masy mięśniowej), chociaż masa urodzeniowa nie musi być niższa niż przeciętna; średnia długość ciała noworodka 53 ± 4,4 cm dla chłopców, 52,5 ± 3,5 cm dla dziewczynek
  2. Występuje obniżone napięcie mięśniowe związane z osłabieniem mięśni;
  3. Mogą wystąpić asymetrie w długości i proporcji kończyn, lub połowy ciała;
  4. W badaniach echokardiograficznych można stwierdzić szmery w sercu, spowodowane niedomykaniem się zastawek;
  5. Nieprawidłowości w budowie struktur oka
  6. Błękitny kolor twardówek oczu.
  7. Wrażenie „nadmiaru” skóry

 Dzieci i młodzież

Najczęściej pierwsze niepokojące objawy pojawiają się dopiero w okresie intensywnego wzrostu organizmu (okres pokwitania). Diagnostyka różnicowa pozwala na postawienie właściwej diagnozy i wykluczenie innych przyczyn nadmiernego wzrostu. Poniżej zostały wymienione główne objawy zespołu, mogące manifestować się w okresie dojrzewania i w życiu dorosłym (uwzględniono również niektóre zaburzenia w budowie gałki ocznej o charterze zmian wrodzonych):

Objawy dotyczące układu kostno-szkieletowego:

  • nadmierny wzrost kości długich kończyn , co w efekcie prowadzi do ponadprzeciętnego wzrostu
  • zaburzone proporcje długości kończyn do długości tułowia
  • zaburzona proporcja rozpiętości kończyn górnych do długości całego ciała (współczynnik powyżej 1,05);
  • długa, smukła czaszka – możliwe nieznaczne zwężenie lub wydłużenie żuchwy, co może prowadzić do  problemów ortodontycznych i stomatologicznych;
  • wady w budowie klatki piersiowej  z wklęsłym mostkiem, wypukłymi żebrami (szewska) lub z wydatnym mostkiem (kogucia). Klatka piersiowa może być spłaszczona i poszerzona, co prowadzi  do  ucisk żeber oraz mostka na narządy zlokalizowane bezpośrednio pod nimi (głównie serce i płuca). W konsekwencji może dojść do niewydolności mięśnia sercowego, zmniejszenia pojemności życiowej płuc oraz częstych stanów zapalnych płuc i oskrzeli spowodowanych zaburzoną wentylacją. Dysfunkcje obu narządów powodują, iż chorzy bardzo łatwo się męczą., ;
  • wąskie plecy;
  • skrzywienie kręgosłupa wynikające z nieprawidłowości w budowie szybko rosnącego kośćca lub osłabienia mięśni grzbietu;
  • arachnodaktylia (pająkowatość palców, smukłe dłonie i długie palce)
  • koślawość kolan;
  • płaskostopie;
  • wiotkość stawów, prowadząca do stanów zapalnych i zwyrodnień - osłabione stawy (zwłaszcza kolanowe) nie są w stanie utrzymać ciężaru ciała i/lub wytrzymywać przeciążeń w czasie wykonywania niektórych ruchów;

Objawy dotyczące narządu wzroku:

  • wrodzony brak soczewek - bardzo rzadkie
  • szczelina soczewki, szczelina plamki żółtej, wrodzona szczelina tarczy nerwu wzrokowego
  • jedno lub obustronne podwichnięcie soczewek – na skutek pęknięcia części więzadełek podtrzymujących soczewkę;
  • soczewki kuliste
  • zaćma wrodzona
  • przetrwała błona źreniczna
  • wrodzony brak tęczówki, ubytki tęczówki
  • różnobarwność tęczówek
  • niebieskie twardówki
  • rogówka olbrzymia
  • brak rzęs
  • retinopatia barwnikowa
  • ślepota na barwy – wynika z zaburzonego funkcjonowania znajdujących się w siatkówce czopków
  • oczopląs
  • zez;
  • Krótkowzroczność lub nadwzroczność
  • jaskra;
  • odklejanie się siatkówki;

Sercowo-naczyniowe:

  • niedomykalność zastawek półksiężycowatych aorty;
  • uszkodzenie błony środkowej aorty – prowadzące w większości przypadków do powstania tętniaka – najczęstszej przyczyny zgonu wśród chorych na zespół Marfana
  • rozwarstwienie aorty

 Nie wszystkie wymienione objawy muszą wystąpić u wszystkich chorych. Różny stopień ekspresji i penetracji zmutowanego genu, jak również genu o właściwej sekwencji, dają mniej lub bardziej widoczne objawy kliniczne.

 Dorośli

  • Większość cech podobnych jak u dzieci i młodzieży
  • wysoki wzrost:
    • średni ostateczny wzrost 191,3 ± 9 cm dla mężczyzn, 175,4 ± 8,2 cm dla kobiet
    • dysproporcja budowy: stosunek górnej do dolnej części ciała mniejszy niż 0,85
    • stosunek długości ramion do wzrostu > 1,05
  • cechy dysmorficzne:
    • dolichocefalia
    • długa, wąska twarz
    • hipoplazja policzków
    • mała żuchwa (mikrognacja)
    • cofnięcie żuchwy (retrognacja)
    • szpary powiekowe ustawione skośnie w dół
  • wysokie i wąskie podniebienie
  • stłoczenie zębów
  • obniżona masa mięśniowa
  • rozstępy skórne
  • zmniejszona ilość podskórnej tkanki tłuszczowej
  • wady narządu wzroku:
    • zapadnięcie gałki ocznej (enophthalmus)
    • zwichnięcie soczewki
    • krótkowzroczność
    • zwiększony wymiar gałki ocznej w osi długiej
    • płaska rogówka
    • jaskra
    • hipoplazja tęczówki
    • odwarstwienie siatkówki
    • zaćma
    •  
  • wady układu sercowo-naczyniowego
    • niedomykalność zastawki aorty
    • niedomykalność zastawki mitralnej
    • wypadanie płatka zastawki mitralnej
    • zastoinowa niewydolność serca
    • wypadanie płatka zastawki trójdzielnej
    • przedwczesne wapnienie pierścienia zastawki mitralnej
    • poszerzenie pnia aorty
    • tętniak rozwarstwiający aorty
    • tętniak aorty wstępującej, rzadziej w innych odcinkach
    • poszerzenie pnia płucnego
  • odma opłucnowa, często samoistna
  • rozedma płuc, pęcherze rozedmowe
  • wady układu kostnego w zakresie klatki piersiowej:
    • klatka piersiowa szewska
    • klatka piersiowa kurza
    • asymetria mostka i klatki piersiowej
  • przepukliny (głównie pachwinowa)
  • wady kręgosłupa
    • skolioza
    • kifoskolioza
    • nasilona lordoza lędźwiowa
    • spondylolisteza (ześlizgniecie kręgów) to zmiana miejsca trzonu kręgu najczęściej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa (ostatni kręg lędźwiowy ześlizguje się ku przodowi do pierwszego kręgu krzyżowego).
  • nadmierna ruchomość stawów
    • przykurcze stawowe
    • genu recurvatum- kolano wygięte ku tyłowi
    • przedwczesne zwyrodnienie stawów
  • Wady stóp
    • płaskostopie
    • długie, wąskie stopy
    • stopa wydrążona
    • młotkowate palce stóp
    • rotacja przyśrodkowa kostki przyśrodkowej
  • Duralectesia - poszerzenie opony w kanale kręgowym

Diagnostyka różnicowa

W diagnostyce różnicowej zespołu Marfana należy uwzględnić:

Poradnictwo genetyczne

Dziedziczenie

Choroba jest dziedziczona autosomalnie dominująco. Oznacza to, że objawy choroby pojawią się już u osoby posiadającej tylko jedną wadliwą kopię genu.

15-30% przypadków to mutacja de novo, co oznacza, że wadliwy gen nie został odziedziczony po rodzicach tylko pojawił się samoistnie w wyniku błędów procesów komórkowych.

Ryzyko dla rodziny (rodzice, rodzeństwo, potomstwo)

W przypadku stwierdzenia zespołu Marfana u dziecka, należy dokładnie przyjrzeć się rodzicom, gdyż mogą u nich występować subtelne objawy kliniczne zespołu tylko nie zostali oni do tej pory zdiagnozowani.

Diagnostyka prenatalna

Jest możliwa. Szczególnie istotna w razie choroby u rodziców.

Obecnie, w przypadku stwierdzenia zespołu Marfana przynajmniej u jednego z rodziców, diagnozowanie tej choroby u dziecka można przeprowadzić już bardzo wcześnie na podstawie biopsji kosmówki, wykonywanej w 13 tygodniu ciąży a także zaraz po porodzie na podstawie badania krwi pępowinowej lub po pobraniu wymazu z  błony śluzowej policzka.

Postępowanie – uwagi praktyczne, wymagane konsultacje

Zespół Marfana  i pokrewne mu zaburzenia tkanki łącznej wymagają
zaangażowania wielu specjalistów i indywidualnego podejścia przez całe życie. Dlatego wielodyscyplinarne podejście z dostępem do poradni genetycznej przy wstępnej
diagnozie,  odpowiednia koordynacja opieki i doradztwa, nadzór specjalistów, takich jak kardiolog do regularnej oceny serca i dużych naczyń, okulista doświadczony w rozpoznawaniu i leczeniu objawów ocznych z tkanki łącznej, ortopeda, fizjoterapeuta, i konsultacji psychologicznych najlepiej nadaje się do optymalnej i kompleksowej opieki.

 

Noworodki

Noworodek może wykazywać pewne cechy zespołu, ale nie zawsze są one uchwytne. Najczęściej jest to długość ciała większa niż przeciętna i arachnodaktylia. Jeśli te cechy zostaną wychwycone przez neonatologa lub pediatrę, powinno się je zweryfikować względem cech etnicznych i cech osobniczych rodziców. Następnie zaleca się dalsze konsultacje, rozpoczynając od genetyka, który ustali dalszą drogę postępowania. Najszybszej interwencji wymagają ewentualne zaburzenia kardiologiczne.

KONSULTACJE

KONSULTACJA KARDIOLOGICZNA

Ze względu na bardzo częstą obecność wad serca i dużych naczyń konieczna jest dokładna ocena serca dziecka w badaniu ultrasonograficznym. Bardzo ważna jest stała opieka kardiologiczna!

KONSULTACJA OKULISTYCZNA

Każdy pacjent z zespołem Marfana powinien pozostawać pod stałą opieką okulistyczną.

W celu oceny towarzyszących wad narządu wzroku i ich ewentualnej jak najwcześniejszej korekty.

KONSULTACJA ORTOPEDYCZNA

W celu jak najwcześniejszego wychwycenia towarzyszących wad układu kostno-szkieletowego i ich korekty, co pozwoli uniknąć dalszych powikłań.

KONSULTACJA NEUROLOGICZNA

Duralektasia - czyli poszerzenie opony w dolnych odcinkach kanału rdzenia kręgowego, widoczne w tomografii komputerowej, może być znaczącym kryterium diagnostycznym.

 

  • Dzieci

 

Na podstawie siatek centylowych określa się stosunek wzrostu do wagi dziecka, czyli harmonijność wzrastania. U dzieci z zespołem Marfana wzrost jest zawsze powyżej przeciętnej, natomiast waga z reguły poniżej 50 centyla  z racji na małą ilość podskórnej tkanki tłuszczowej i obniżoną masę mięśniową.

 

Podejmuje się próby podawania hormonów płciowych w celu obniżenia docelowego wzrostu, zarówno u dziewcząt jak i u chłopców. U dziewczynek w okresie przedpokwitowaniowym, u których stwierdza się bardzo wysoki wzrost w stosunku do wieku kostnego, podejmuje się próby podawania wysokich dawek estrogenów w kombinacji z progesteronem. Najlepiej taką terapię rozpoczynać już w 8-9 roku życia, ponieważ daje to większe szanse na powodzenie terapii. Należy jednak rozważyć także skutki psychologiczne takiej terapii, ponieważ przyspiesza ona dojrzewanie płciowe. U chłopców z kolei, w celu obniżenia docelowego wzrostu podejmuje się próby podawania testosteronu. 

 

  • Dorośli

Problemy w życiu dorosłym są właściwie kontynuacją problemów z okresu młodzieńczego.  Najistotniejszy jest nadzór kardiologiczny i jak najwcześniejsza interwencja kardiochirurgiczna lub chirurga naczyniowego

  • Wszyscy

 WAŻNE! Konieczny jest stały nadzór kardiologiczny.

 

ZESPÓŁ MARFANA A CIĄŻA

Zespół Marfana jest najpoważniejszym spośród wszystkich istotnych zaburzeń wrodzonych dotyczących serca i aorty stwierdzanych u ciężarnych.
U 80% chorych z zespołem Marfana stwierdza się zajęcie serca, najczęściej obserwuje się wypadanie płatka zastawki mitralnej z jej niedomykalnością, któremu mogą towarzyszyć zaburzenia rytmu serca. Dlatego przed ciążą zalecane jest przeprowadzenie operacji naprawczej zastawki.
Ze względu na możliwości wystąpienia powikłań, każda ciąża u pacjentki z ZM powinna być prowadzona pod nadzorem kardiologa i położnika.

Przed planowaną ciążą˛ wskazane jest dokonanie pełnej oceny stanu zdrowia chorej. Powinna ona obejmować ocenę ultrasonograficzną serca oraz całej aorty. Kobiety, u których stwierdza się minimalne zajęcie serca (średnica opuszki aorty mniejsza niż 4.0 cm, bez istotnej niedomykalności aortalnej lub mitralnej), powinny zostać poinformowane, że ciąża wiąże się u nich z 1% ryzykiem wystąpienia rozwarstwienia aorty lub innych poważnych powikłań sercowych, takich jak: infekcyjne zapalenie wsierdzia lub jego niewydolność . U chorych, u których srednica opuszki aorty jest większa niż 4 cm, ryzyko rozwarstwienia aorty wynosi 10% . Zaleca się omówienie z pacjentką wszelkich czynników przemawiających za i przeciw planowaniu ciąży, należy także uwzględnić inne możliwości macierzyństwa.

Bardzo pomocne w ustaleniu planu postępowania jest zebranie wywiadu na temat przebiegu ciąży u dotkniętych chorobą kobiet z rodziny ciężarnej. Mogą one mieć pewną wartość rokowniczą , jednak należy pamiętać o dużej zmienności przebiegu klinicznego choroby, nawet u członków tej samej rodziny.

Ryzyko związane z ciążą jest mniejsze u kobiet po operacji wszczepienia protezy opuszki aorty, zalecanej w przypadkach, gdy jej średnica jest większa niż 4.7 cm. U chorych po zabiegu chirurgicznym, co 6-8 tygodni należy wykonywać badania echokardiograficzne pozostałych odcinków aorty. Należy je powtarzać w ciągu pierwszych 6 miesięcy po porodzie.

W czasie ciąży należy podawać beta-blokery.

Jeżeli planuje się przeprowadzenie porodu siłami natury, zalecane jest przyśpieszenie drugiego okresu. W celu zmniejszenia napięcia ściany aorty podczas porodu ciężarna może przyjąć pozycję leżącą na lewym boku lub na wpół wyprostowana. W przypadkach, gdy średnica opuszki aorty jest większa niż 4.5 cm, zaleca się wykonanie cesarskiego cięcia.

Typowymi objawami dla zespołu Marfana po porodzie jest złe gojenie się ran, występowanie krwotoków oraz tendencja do wypadania narządów miednicy. Z tego powodu, wskazane jest dłuższe pozostawienie szwów oraz stosowanie antybiotykoterapii do czasu ich usunięcia.

Rokowanie

Zasoby internetowe

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/marfan-syndrome

http://emedicine.medscape.com/

http://encyklopedia.pwn.pl/

http://marfan.pl

 

Piśmiennictwo:

1.Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd  ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

  1. Lissauer T., Clayden G., Illustrated Textbook of Paediatrics, 3rd ed.,Elsevier, ISBN 978-0-7234-3397-2

Noworodkowa postać zespołu Marfana jest często śmiertelna już w pierwszym roku życia z powodu ciężkich wad sercowo-naczyniowych. Jeśli objawy zostaną zauważone w wieku dziecięcym rokowanie jest lepsze. Wiele z obecnych wad można korygować operacyjnie. Przy odpowiednim nadzorze kardiologicznym, długość życia nie odbiega od przeciętnej, co stawia zespół Marfana na pozycji jednej z nielicznych chorób genetycznych podlegającej stosunkowo dobrej kontroli.

Centrum 
Diagnostyczno-Terapeutyczne 
Chorób Rzadkich im. Bartłomieja Skrzyńskiego

ul.Horbaczewskiego 24
54-130 Wrocław
rejestracja@potrafiepomoc.org.pl
+48 721 727 777

Inspektor Ochrony Danych:
Konrad Cioczek
adres e-mail: odo@potrafiepomoc.org.pl

Media społecznościowe

Centrum Diagnostyczno - Terapeutyczne Chorób Rzadkich 2020 © All rights reserved
Realizacja Strony – dariusz.tryniecki@gmail.com

Cookies - zasady używania

Strona używa plików Cookies. Dowiedz się więcej o tym do czego ich używamy. Więcej

linkedin facebook pinterest youtube rss twitter instagram facebook-blank rss-blank linkedin-blank pinterest youtube twitter instagram