• Prader Willi syndrome
• PWS

ZPW występuje z częstością 1 na 10 000 - 30 000  żywo urodzonych dzieci.

Każdy człowiek posiada podwójny zestaw  chromosomów. Jeden chromosom z pary takich samych chromosomów pochodzi od ojca a drugi od matki.

Przyczyną ZPW jest brak ekspresji (ujawnienia się cechy warunkowanej danym genem) fragmentu długiego ramienia chromosomu 15 (15q11-13) pochodzącego od ojca. Powodem tego może być delecja (utrata) tego fragmentu (ok. 70 % przypadków), w ok.25 %  zjawisko  matczynej disomii uniparentalnej (UDP) - gdy obydwie kopie tego fragmentu genomu pochodzą od matki lub mutacja w centrum imprintingowym (miejscu odpowiedzialnym za  prawidłowy przebieg imprintingu genomowego danego fragmentu genomu). Imprinting genomowy (rodzicielskie piętno genomowe) obejmuje procesy chemiczne które zmieniają w różny sposób właściwości każdej z dwóch kopii danego genu w zależności  od tego, czy pochodzi ona od matki czy od ojca. W przypadku ZPW nieprawidłowy proces imprintingu prowadzi do tego, że geny w obydwu fragmentach (jednym od ojca, drugim od matki) chromosomu 15q11-13 są tak modyfikowane, jakby pochodziły tylko od matki.

Istnieją pewne różnice w obrazie choroby w zależności od typu podłoża genetycznego ZPW. Osoby z UDP  w porównaniu z osobami z delecją rzadziej mają typowe cechy dysmorficzne twarzy oraz hipopigmentację, a także mają mniejszego stopnia niepełnosprawność intelektualną oraz mniej nasilone zaburzenia zachowania. Jednakże częściej u tych osób obserwuje się psychozy i zaburzenia autystyczne.

Ponadto u osób z delecją fragmentu 15q11-13 pochodzenia ojcowskiego częściej występują zaburzenia snu  oraz zaburzenia artykulacji mowy niż u pacjentów z UDP.

Zespół Pradera - Williego cechuje się pełną penetracją. Oznacza to, że każda osoba, u której zdiagnozowano zmianę opisaną jako podłoże genetyczne ZPW zawsze będzie miała cechy typowe dla tego zespołu.

W Polsce badanie w kierunku ZPW można wykonać w Wrocławiu, Warszawie, Łodzi, Poznaniu i Gdańsku. Ponadto diagnostyka genetyczna możliwa jest za granicą, m.in. w Niemczech, Czechach, Francji, Belgii, Holandii, Wielkiej Brytanii, Szwecji i Austrii.

Wiodącym objawem u noworodków z ZPW jest hipotonia (obniżone napięcie mięśniowe). Przejawia się to tym, że dziecko jest „wiotkie”, mało aktywne ruchowo, słabo płacze, słabo ssie, a co się z tym wiąże słabo przybiera na wadze. Sygnały wskazujące na hipotonię pojawiają się już w życiu płodowym – mniej wyczuwalne ruchy płodu, nietypowe ułożenie widoczne w badaniu USG płodu, zaburzenia rytmu serca płodu oraz często trudności w trakcie porodu, wymagające niejednokrotnie wykonania cięcia cesarskiego.

Osoby z ZPW mają zaburzenia kontroli temperatury ciała zauważalne szczególnie u noworodków i niemowląt w postaci większej skłonność do nadmiernego oziębienia ciała.

Obraz kliniczny zespołu Pradera-Williego u dzieci obejmuje szereg typowych cech i zaburzeń. Należą do nich:

1. Charakterystyczne cechy dysmorficzne i wygląd zewnętrzny:

• dolichocefalia (długogłowie)

• wąskie czoło
• krótkie szpary powiekowe w kształcie migdałów (czasem skierowane ku górze)
• wąski grzbiet nosa
• kąciki ust skierowane ku dołowi z wąska wargą górną (tzw. „rybie usta”)

• gęsta, lepka ślina (często widoczna w kącikach ust)

• małe wąskie dłonie i krótkie szerokie stopy
• hipopigmentacja (jasna karnacja skóry i włosów oraz błękitne tęczówki oczu)
• masywna budowa środkowej części ciała (brzuch, klatka piersiowa)
• kolana koślawe (w kształcie litery „X”), skolioza, nadmierna kifoza (związane z otyłością)
• niski wzrost

1. Znaczny przyrost masy ciała z nadmiernym łaknieniem rozpoczynający się między 1 a 6 rokiem życia (najczęściej między 2 a 4 r.ż). W rezultacie otyłości rozwija się:

• zespół bezdechu śródsennego
• cukrzyca typu II
• nadciśnienie tętnicze
• przewlekłe obrzęki nóg
• zakrzepowe zapalenie żył
• niewydolność serca i krążenia

1. Hipogonadyzm (niedoczynność gonad – jajników u płci żeńskiej i jąder u płci męskiej), którego skutkiem jest:

• hipolazja (niedorozwój) narządów płciowy męskich (małe prącie, wnętrostwo) i żeńskich (mała łechtaczka i wargi sromowe)
• opóźniony i niepełny proces dojrzewania płciowego z bezpłodnością (w znacznej większości przypadków)

1. Opóźniony rozwój psychoruchowy (dziecko później osiąga tzw. „kroki milowe”, później zaczyna mówić) z nieprawidłową artykulacją mowy (niewyraźna mowa) oraz niepełnosprawność intelektualna (zazwyczaj lekkiego stopnia)

1. Charakterystyczne zaburzenia zachowania (nasilające się wraz z wiekiem):

• wybuchy złości, agresja

• depresja
• zaburzenia obsesyjne i kompulsywne
• psychozy
• zaburzenia autystyczne
• charakterystyczne skubanie skóry oraz błon śluzowych nosa, odbytu, pochwy (aż do powstania ran)

1. Zaburzenia snu (wybudzanie w trakcie snu, zmiany długości faz snu, nadmierna senność w trakcie dnia oraz wspomniany wcześniej zespół bezdechów śródsennych)

1. Inne zaburzenia:

• niedobór hormonu wzrostu

• wysoki próg odczuwania bólu (Dzieci nie reagują na bodźce bólowe wyczuwalne przez inne osoby.)
• osteoporoza
• zaburzenia okulistyczne (zez, wady wzroku)

Wrodzona dystrofia miotoniczna typu I

Rdzeniowy zanik mięśni

Zespół Bardeta-Biedla

Zespół Alstroma

Dziedziczna osteodystrofia Albrighta

Zespół Borjesona-Forssmana-Lehmana

Zespół Cohena

Zespół kruchego chromosomu X

Zespół Downa

Zespół Angelmana

Zespół Retta

UDP chromosomu 14

Zazwyczaj aberracja (zmiana) chromosomalna warunkująca ZPW powstaje sporadycznie, przez co rozumiemy, że badanie genetyczne rodziców jest prawidłowe. Pierwszą i jedyną osobą w rodzinie posiadającą zmianę w fragmencie 15q11-13 jest właśnie chore dziecko. W takim przypadku ryzyko, że kolejne dziecko w rodzinie będzie chore jest mniejsze niż 1%. Podobnie gdy podłożem genetycznym ZPW u dziecka danej pary jest UPD lub nieprawidłowy imprinting genomowy bez stwierdzonej mutacji w centrum imprintingowym odpowiedzialnym za fragment 15q11-13. Natomiast gdy zdiagnozowano u dziecka mutację w centrum imprintingowym ryzyko kolejnego chorego dziecka sięga nawet 50 %. Stwierdzona u rodziców (a nie tylko u ojca???)zrównoważona (taka, która się nie ujawnia klinicznie) translokacja chromosomalna obejmująca fragment 15q11-13 daje 25 % ryzyko ponownego urodzenia dziecka z ZPW.

Diagnostyka prenatalna (diagnostyka płodu) jest wskazana w przypadku większego niż populacyjne ryzyka urodzenia dziecka z ZPW, to jest gdy u innego dziecka danej pary zdiagnozowano mutację w centrum imprintingowym lub rodzice są nosicielami translokacji zrównoważonej obejmującej 15 q11-13.

Zazwyczaj pierwszym zauważalnym i stale towarzyszącym problemem u dzieci z ZPW jest znacznie obniżone napięcie mięśniowe wymagające konsultacji neurologicznej.

!!! WAŻNE  Nasilona hipotonia opóźnia rozwój Twojego dziecka, dlatego potrzebuje on stałej rehabilitacji ruchowej.

Liczne zaburzenia endokrynologiczne u dzieci z ZPW powodują, że endokrynolog jest jednym z częściej odwiedzanych przez nie specjalistów. Przede wszystkim diagnozuje i leczy niedobór hormonu wzrostu u Twojego dziecka, ocenia jego rozwój płciowy i decyduje o ewentualnym podawaniu hormonów płciowych, których Twoje dziecko ma za mało.

Także zajmuje się Twoim dzieckiem w przypadku stwierdzenia niedoczynności tarczycy, która obok niedoboru hormonu wzrostu jest najczęstszą przyczyną niskiego wzrostu i wolnego rozwoju fizycznego.

Pojawiająca się u dzieci z ZPW niedoczynność nadnerczy również wymaga konsultacji i leczenia endokrynologicznego.

Stwierdzona cukrzyca u Twojego dziecka wymaga konsultacji diabetologicznej.

!!! WAŻNE  Powszechnie dziś stosowana terapia hormonem wzrostu u dzieci z ZPW nie tylko powoduje wyższy wzrost u tych pacjentów, ale także złagodzenie charakterystycznych cech dysmorficznych twarzy ,stóp i dłoni, wzrost siły mięśniowej oraz poprawę wyglądu sylwetki ciała, mniejsze nasilenie zaburzeń zachowania i snu.

!!! WAŻNE  Możliwością uniknięcia cukrzycy jest unikanie otyłości.

Leczenie dietetyczne jest jednym z najważniejszych elementów terapii dzieci z ZPW. Przestrzegając zbilansowanej i niskokalorycznej diety możesz uniknąć otyłości i jej powikłań u Twojego dziecka.

!!! WAŻNE  Bojąc się rozwoju otyłości nie unikaj  w diecie Twojego dziecka (szczególnie we wczesnym dzieciństwie) tłuszczów. Wielonienasycone kwasy tłuszczowe są niezbędne m.in. do prawidłowej budowy i funkcjonowania mózgu.

!!! WAŻNE  Wsparciem dla diety są regularne ćwiczenia fizyczne.

!!! WAŻNE  Pamiętaj aby w diecie Twojego dziecka znalazła się odpowiednia do jego potrzeb ilość wapnia, gdyż ma ono duże ryzyko wystąpienia osteoporozy.

Twoje dziecko ma problemy z nauką. Odpowiednie testy psychologiczne określą stopień ewentualnej niepełnosprawności intelektualnej. Psycholog i pedagog dopasują program nauczania do indywidualnych potrzeb Twojego dziecka.

Istotne zaburzenia zachowania u Twojego dziecka wymagają konsultacji psychiatrycznej i niejednokrotnie leczenia farmakologicznego. Korzystne bywają także psychoterapie indywidualne lub grupowe.

!!! WAŻNE  Słabo reagujące na leczenie farmakologiczne skubanie i dłubanie w skórze i błonach śluzowych może doprowadzić do znacznych uszkodzeń ciała. Pamiętaj, aby dokładnie zaopatrzyć rany oraz dbać o to, żeby paznokcie Twojego dziecka były zawsze krótko przycięte. Pilnuj Twoje dziecko w sytuacjach, w których jest większe prawdopodobieństwo  zrobienia sobie krzywdy, np. korzystanie z ubikacji, czyszczenie nosa.

Zalecane  jest w celu diagnostyki zaburzeń snu a w szczególności epizodów bezdechu śródsennego. W terapii bezdechu śródsennego wykorzystuje się metody wspomagające oddychanie z zastosowaniem  stałego dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych (aparaty CPAP).

!!! WAŻNE  Zmniejszenie masy ciała znacznie poprawia problem bezdechów śródsennych.

Dzieci z ZPW wymagają stałej terapii logopedycznej usprawniającej rozwój mowy oraz poprawiającej artykulację (wyraźność wymowy) wykształconej już mowy.

Zalecana u wszystkich dzieci aby wykluczyć zeza lub wadę wzroku.

Gęsta i  lepka ślina przyspiesza rozwój próchnicy, dlatego regularne wizyty u stomatologa (co najmniej raz do roku) są zalecane jak tylko u Twojego dziecka pojawią się pierwsze ząbki.

!!! WAŻNE  Bardzo istotne jest codzienne mycie zębów i dbanie o higienę jamy ustnej.

!!! WAŻNE  Dostępne są różne preparaty, np. tabletki, pasty do zębów, gumy do żucia pobudzające wydzielanie śliny.

Konsultacji chirurga dziecięcego wymagają zdiagnozowane wady narządów płciowych. Oceni on konieczność i możliwość leczenia operacyjnego tych wad.

Problemy z kręgosłupem jak skolioza, nadmierna kifoza wymagają konsultacji ortopedycznej.

!!! WAŻNE   Częste złamania u dzieci sugerujące osteoporozę są wskazaniem do  wykonania badania densytometrycznego kości (badanie gęstości kości). Także każdy dorosły z ZPW wymaga tego badania i ewentualnego leczenia farmakologicznego.

Rola pediatry lub lekarza rodzinnego jest nieoceniona w kontroli masy ciała dziecka, oceny wzrastania, wykrywania powikłań otyłości i objawów innych zaburzeń typowych dla pacjentów z ZPW.

Zasoby internetowe

http://www.prader-willi.pl/

http://www.gen.org.pl/index.php?option=com_content&task=view&id=168&Itemid=179

http://www.ipwso.org/

Piśmiennictwo

1. Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

1. Whitman BY, Myers S, Carrel A, Allen D. The behavioral impact of growth hormone treatment for children and adolescents with Prader-Willi syndrome: A 2-year, controlled study. Pediatrics. 2002;109:E35.
2. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
3. http://www.orpha.net

                                                                                                                                                                      opracowała  Magdalena Cabała