• zespół delecji 17p11.2

 SMS występuje z częstością 1:15 000 do 1:25 000 żywo urodzonych dzieci.

Zespół Smith- Magenis jest spowodowany najczęściej (ok. 75-80%) mikrodelecją na krótkim ramieniu chromosomu 17 (17p11.2). SMS jest zespołem genów przyległych, co oznacza, że w regionie 17p11.2 znajduje się wiele sąsiadujących ze sobą genów, które mogą ulec delecji.

Inną przyczyną jest mutacja genu RAI1, który jest zlokalizowany w tym regionie.

Badania w kierunku SMS można wykonać w większości Poradni Genetycznych w Polsce.

Dzieci rodzą się z prawidłową masą, najczęściej o czasie. Pierwszym zauważalnym zaburzeniem jest osłabienie siły mięśniowej (hipotonia), co ujawnia się słabym ssaniem i problemem z połykaniem. Efektem tego jest słabe przybieranie na wadze. W przypadku bardzo nasilonych objawów hipotonii stosuje się specjalne sondy (rurka wprowadzona do żołądka). Bardzo często obserwuje się wsteczny odpływ (refluks) żołądkowo-przełykowy, nieprawidłowości w budowie podniebienia (rozszczep podniebienia), a także wysunięty język. Ponadto obserwuje się ciche płakanie.

Dzieci określa się jako ''małe aniołki'' ze względu na zaczerwienione, pełne policzki.

Dzieci z SMS mają szereg wad i objawów, należą do nich:

1. Niepełnosprawność intelektualna (im większa delecja, tym mniejszy stopień niepełnosprawności)

2. Cechy dysmorficzne twarzy:

• brachycefalia (krótkogłowie)
• szeroka, kwadratowa twarz
• wystające czoło
• hiperteloryzm (zwiększenie odległości między gałkami ocznymi)
• skośnie do góry ustawione szpary powiekowe
• mały nos z wydatnym czubkiem
• szeroka nasada nosa
• wywinięta górna warga
• mała żuchwa (często z wiekiem wykształca się względny prognatyzm-wysunięta żuchwa)
• niedorozwój zębów
• wystawanie dolnych siekaczy

3. Zaburzenia zachowania:

• tendencja do samookaleczenia
• roztargnienie
• chęć zwrócenia na siebie uwagi
• obgryzanie paznokci
• ścieranie zębów
• kurczowe ściskanie rąk
• częste napady złości, dzieci stają się nieposłuszne i bywają agresywne

• charakterystyczna stereotypia zachowania: klaskanie, samoprzytulanie, zacieranie rąk, ruchy mycia rąk oraz kołysanie się, ruchy palców przypominające przewracanie kartek w książce
• zaburzenia koncentracji, nadpobudliwość
• dzieci ciągle mówią, zadają pytania, które wiele razy powtarzają

4. Opóźniony rozwój psychoruchowy i zaburzenia koordynacji ruchowej powodujące problemy z chodzeniem (niepewny krok)

5. Zaburzenia mowy i problemy z pamięcią krótkotrwałą ( bardzo dobra pamięć długotrwała)

6. Zaburzenia układu nerwowego:

• drgawki
• neuropatia obwodowa
• obniżony próg bólu

7. Zaburzenia układu kostno-stawowego:

• hipotonia mięśniowa

• charakterystyczny wygląd stóp „odwróconej butelki szampana” – stopa płaska lub wysokie podbicie
• przykurcz zgięciowy stawów międzypaliczkowych bliższych u stóp – tzw. palce młoteczkowate
• skolioza

8. Zaburzenia snu (jest to związane z zaburzeniem produkcji, wydzielania i metabolizmu melatoniny):

• krótsze cykle snu
• długotrwałe nocne wybudzenia
• wczesne wstawanie
• w ciągu dnia długie drzemki

9. Zaburzenia otolaryngologiczne:

• niedosłuch
• nawracające zapalenia ucha środkowego
• nadwrażliwość na niektóre dźwięki
• guzki, polipy, obrzęk krtani
• niewydolność podniebienia
• zaburzenia w budowie strun głosowych
• niski, ochrypły głos
• ślinienie się
• otwarte usta
• częste zapalenia zatok obocznych nosa

10. Objawy okulistyczne:

• krótkowzroczność
• zez
• mała rogówka
• nieprawidłowości w tęczówce (plamki Brunshfielda)

11. Zaburzenia kardiologiczne:

• niedomykalność zastawek dwudzielnej, trójdzielnej
• zwężenie zastawek
• ubytek przegrody przedsionkowej i/lub komorowej
• wypadanie płatka zastawki dwudzielnej
• tetralogia Fallota

12. Niski wzrost -dzieci znacznie odbiegają od rówieśników.

13. Otyłość - pojawia się ok. 8 roku życia, występują charakterystyczne nocne napady głodu.

14. Inne zaburzenia:

• zaparcia
• wady układu moczowego (agenezja /zanik/ nerki, nerka ektopiczna)
• moczenie nocne (może pozostać do okresu szkolnego)
• zaburzenia układu immunologicznego: hipogammaglobulinemia w zakresie głównie IgA

1. Charakterystyczna dysmorfia twarzoczaszki:

• pogrubione rysy twarzy
• wystające guzy czołowe
• hipoplazja środkowej części twarzy
• duży nos, z szeroką nasadą
• hiperteloryzm
• głęboko osadzone oczy
• krótka rynienka nosowo-wargowa
• kąciki ust skierowane ku dołowi
• nisko osadzone uszy
• gęste brwi, często zrośnięte

2. Niski wzrost, otyłość brzuszna, duże prawdopodobieństwo miażdżycy
3. Małe stopy i dłonie
4. Zaburzenia snu i zachowania oraz mowy pozostają, ale z wiekiem mogą się zmniejszać.
5. niepełnosprawność intelektualna zazwyczaj średniego stopnia

• Zespół Pradera- Williego
• Zespół Downa
• Zespół mikrodelecji 22q11
• Zespół Retta ( u dziewczynek)
• Zespół DiGeorga
• Zespół łamliwego chromosomu X (FraX)
• Autyzm
• ADHD ( zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi)
• Zespół delecji 2q37

Większość przypadków SMS jest spowodowana delecją powstałą „de novo” tzn., że mutacja pojawia się tylko u chorego dziecka i tylko u niego stwierdzamy delecję, nie ma ich u rodziców dziecka. W tym wypadku ryzyko kolejnego chorego dziecka jest populacyjne.

Ryzyko może wzrastać przy stwierdzeniu postaci translokacyjnej, jeśli jeden z rodziców jest nosicielem translokacji zrównoważonej (to znaczy nie ujawniającej się klinicznie).

Osoby z SMS wymagają wielu konsultacji, leczenia i opieki specjalistycznych poradni.

W przypadku problemów z karmieniem dziecka, ulewaniem, częstymi wymiotami mogącymi wskazywać na refluks żołądkowo-przełykowy, dziecko powinno zostać zbadane przez gastroenterologa.

WAŻNE !!! Przy problemach z ulewaniem, wymiotami zastosowanie zagęszczonych mieszanek mleka modyfikowanego (oznaczonych symbolem „AR”) oraz prawidłowe układanie dziecka po posiłku może złagodzić objawy refluksu.

WAŻNE !!! Starsze dzieci powinny być pilnowane w celu uniknięcia nocnego podjadania z powodu ''wilczego głodu''.

WAŻNE !!! Należy szybko reagować i leczyć problemy z zaparciami, które mogą nasilić istniejące już zaburzenia zachowania u dzieci z SMS.

Rozszczep podniebienia jest wskazaniem do konsultacji i leczenia chirurgicznego. Korekcja wady jest bardzo ważna aby usprawnić karmienie dziecka, a w późniejszym czasie rozwój mowy.

Ze względu na ryzyko wystąpienia wrodzonych wad serca u każdego noworodka z SMS należy wykonać badanie echokardiograficzne serca. Konsultujący kardiolog dziecięcy określi dalsze postępowanie (włącznie z operacyjnym) w zależności od stwierdzonych nieprawidłowości.

WAŻNE !!! U starszych dzieci wysokie ryzyko choroby nadciśnieniowej i miażdżycy z powodu otyłości jest wskazaniem do regularnego kontrolowania ciśnienia krwi oraz profilu lipidowego krwi.

Dzieci z SMS wymagają jak najwcześniejszej diagnostyki nefrologicznej w celu wykluczenia zaburzeń funkcji nerek.

WAŻNE !!! Regularnie (przynajmniej raz w roku) kontroluj parametry funkcji nerek (badanie ogólne moczu, kreatynina, mocznik) u Twojego dziecka.

Starsze dzieci wymagają konsultacji nefrologicznej także w przypadku problemów z moczeniem nocnym.

Hipotonia mięśniowa (obniżone napięcie mięśniowe), opóźniony rozwój psychoruchowy (osiąganie tzw. „kamieni milowych”) oraz wszelkie zaburzenie chodu są wskazaniem do konsultacji i badania neurologicznego. Dziecku powinna zostać dobrana odpowiednia rehabilitacja dostosowana do wieku dziecka i zakresu jego niepełnosprawności.

U dzieci, u których podejrzewa się padaczkę dodatkowo wykonuje się badanie elektroencefalograficzne (EEG) oraz wdraża odpowiednie leczenie farmakologiczne.

WAŻNE !!! W celu pogłębienia diagnostyki neurologicznej zaleca się wykonanie rezonansu magnetycznego (NMR) i/lub tomografii komputerowej (TK) głowy.

Znaczne zaburzenia zachowania, pojawiające się u dzieci z SMS od ok. 18 m.ż., są wskazaniem do stałej opieki psychologicznej, a w niektórych przypadkach, także psychiatrycznej.

Konsultacja psychologa lub pedagoga jest również konieczna w celu ustalenie stopnia niepełnosprawności intelektualnej. Umożliwi to indywidualne dopasowanie programu nauczania dla każdego pacjenta.

Typowe dla dzieci z SMS zaburzenia snu wymagają konsultacji psychiatrycznej i ewentualnego leczenia farmakologicznego.

WAŻNE !!! Rolą rodziców i opiekunów dziecka w wyregulowaniu zaburzeń snu jest szczególna dbałość o odpowiednią higienę rytmu dobowego-unikanie nadmiernego pobudzenia dziecka wieczorem, powstrzymywanie od dziennych drzemek.

Opóźnienie rozwoju mowy i inne zaburzenia mowy u dzieci z SMS są wskazaniem do stałej terapii logopedycznej.

Konsultacja oraz szczegółowe badania okulistyczne są konieczne jeśli u dziecka zostaną zauważone problemy z widzeniem jak krótkowzroczność czy zez. Następnie dobierane jest odpowiednie leczenie włącznie z korekcją chirurgiczną niektórych wad.

WAŻNE !!! Każda wada wzroku wymaga regularnej, (przynajmniej raz w roku) konsultacji okulistycznej.

Liczne, nawracające problemy i zaburzenia otolaryngologiczne u dzieci z SMS są przyczyna częstych wizyt u otolaryngologa.

WAŻNE !!! Ze względu na istniejące ryzyko niedosłuchu konieczna jest poszerzona diagnostyka audiologiczna u Twojego dziecka. Pamiętaj, że prawidłowy słuch jest niezbędny do wykształcenia mowy.

U dzieci z SMS wskazana jest okresowa kontrola gospodarki hormonalnej tarczycy. W określonych sytuacjach ocenia się także poziom innych hormonów, jak hormon wzrostu czy hormony nadnerczy.

Otyłość, ze względu na niebezpieczne powikłania (cukrzyca typu II, miażdżyca, choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze i inne) jest wskazaniem do konsultacji dietetycznej oraz zastosowania odpowiedniej diety.

WAŻNE !!! Odpowiedni wysiłek fizyczny jest integralnym elementem walki z otyłości.

WAŻNE !!! Regularnie kontroluj u Twojego dziecka odpowiednie parametry biochemiczne krwi oraz ciśnienie tętnicze krwi aby jak najszybciej wykryć i przeciwdziałać powikłaniom otyłości.

Ortopeda konsultuje dzieci z SMS głównie ze względu na skoliozę oraz zaburzenia w obrębie stóp. Najczęściej leczeniem skoliozy jest indywidualnie dobrana gimnastyka korekcyjna (w bardzo nasilonych zmianach stosuje się leczenie operacyjne).

WAŻNE !!! Odpowiednia terapia ortopedyczna umożliwi dziecku, a później dorosłemu w sprawnym poruszaniu się.

Objawy sugerujące niedobory odporności, zauważone przez lekarza rodzinnego lub pediatrę, są wskazaniem do konsultacji oraz dalszej diagnostyki immunologicznej, a także odpowiedniego leczenia.

Zasoby internetowe

http://ghr.nlm.nih.gov/condition/smith-magenis-syndrome

http://smithmagenissyndrome.net/smith-magenis-syndrome/smith-magenis-syndrome/

http://ppn.ipin.edu.pl/archiwum/2006/3/t15n3_7.pdf

http://www.smithmagenis.com/

Piśmiennictwo

1.Cassidy S. B., Allanson J. E., Management of Genetic Syndromes, 3rd ed., New Jersey, Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-19141-5

2.Stembalska A., Jakubiak A., Śmigiel R. Późne rozpoznanie zespołu Smitha i Magenisa – przedstawienie trudności diagnostycznych na podstawie opisu dwóch przypadków.

                                                                                                                                                                        opracowała Magdalena Millan